Manifestaciones neuropsiquiátricas como debut en los defectos del ciclo de la urea de presentación tardía

Los defectos del Ciclo de la Urea (UCDs) se manifiestan clínicamente, en general, en el periodo neonatal o los primeros meses de vida, y suelen presentarse de forma secundaria a edema cerebral, con convulsiones, coma, e incluso muerte. Pero los UCD que se deben a defectos enzimáticos parciales pueden presentarse de forma sutil o inesperada con síntomas inespecíficos: anorexia, cefalea, problemas de aprendizaje, irritabilidad, vómitos...que con frecuencia son subestimados, inesperados, y suponiendo, ocasionalmente, un reto diagnóstico.

Nuestro estudio pretende evaluar la importancia de los síntomas neuropsiquiátricos como manifestaciones iniciales de pacientes con UCDs.

Se han seleccionado 9 pacientes con UCDs de presentación tardía entre 38 pacientes con UCDs seguidos desde 1985 a 2009 en el HSJD: 3 déficits de OTC, 2 de CPS, 2 de ASL y 2 de ASS.

La clínica inicial fue neuropsiquiátrica / neuropsicológica de forma aislada. Se describen los hallazgos bioquímicos, enzimáticos y moleculares de estos pacientes.

Cinco de 9 pacientes presentaron retraso mental leve a moderado. 3 de 9 presentaron criterios diagnósticos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con predominio de hiperactividad. Todos eran niños (♂) con cierto grado de retraso psicomotor. Además presentaban trastornos del comportamiento, trastorno oposicional desafiante, episodios de agitación/irritabilidad… y ninguno mejoró con el tratamiento habitual del TDAH, pero sí con la restricción proteica y suplementos. En todos los casos hubo una mejoría clínica al introducir el tratamiento dietético.

Otros 3 pacientes, los de mayor edad, se presentaron como cuadros confusionales, irritabilidad/somnolencia, habla incoherente…, lo cual en ocasiones dio lugar a diagnósticos erróneos, encefalitis normalmente, sin encontrar el agente etiológico.

La mayoría de los pacientes de nuestra serie ya había presentado en el pasado (meses/años antes) síntomas no explicados. Algunos detallaron su rechazo espontáneo a la alimentación rica en proteínas, datos que en una historia clínica deben alertar al médico. Es destacable que sólo en algunos de nuestros pacientes la sintomatología se inició tras un proceso médico (parto, infección vírica).

El tratamiento dietético (restricción proteica/ suplementos de aminoácidos) resultó beneficioso para la sintomatología neuropsiquiátrica en todos los casos. Los tratamientos previos (antiepilépticos, ansiolíticos, antidepresivos) pudieron ser considerablemente reducidos e incluso retirados, independientemente de la edad.

Estos hechos refuerzan la importancia de diagnosticar de forma adecuada los UCD en la población con clínica neuropsiquiátrica que no se benefician de los tratamientos “habituales”.

Ante la presencia de manifestaciones neuropsiquiátricas que no responden al tratamiento convencional o que son difíciles de explicar, sugerimos la determinación de amonio y aminoácidos plasmáticos para poder descartar un UCD subyacente y realizar un tratamiento adecuado.