La disfagia y el paciente neurológico

La deglución es uno de los mecanismos neurológicos más complejos del cuerpo humano, y puede verse afectada en multitud de situaciones. La disfagia se define como una dificultad para la deglución.

La deglución normal consta de 3 fases (ver y ampliar imagen izquierda), en relación con los diferentes tramos anatomo-funcionales que interviene en la misma. Así pues se diferencian en:

a) Fase oral.
b) Fase faríngea.
c) Fase esofágica.

En la deglución normal hay dos conceptos importantes a destacar: la eficacia de la deglución (que nos permite un adecuado crecimiento) y la seguridad de la deglución (que evita el paso de contenido alimentario a la vía respiratoria). 

La deglución  se desarrolla de forma progresiva a través de una serie de etapas desde los primeros meses de la vida hasta los 3 años, siendo un mecanismo reflejo hasta el tercer o cuarto mes. Según el momento en el que aparezca la alteración, la afectación de la deglución será mayor o menor.

En la práctica clínica, las enfermedades que con mayor frecuencia presentan alteraciones en la deglución son:

• Patología neurológica (encefalopatías, síndromes diversos con afectación neurológica, enfermedades neuro-musculares, traumatismo craneo-encefálico en fase de secuelas, enfermedades metabólicas, etc).
• Anomalías anatómicas de la cavidad oral.
• Pacientes afectos de patología cardiovascular.  

Aunque son escasos los datos de incidencia de disfagia oro-faríngea (OF) en la edad pediátrica, se estima que afecta hasta un 90% de los niños con enfermedad neurológica, sobre todo en aquellos en que la afectación es moderada o severa.

La disfagia presente en la mayoría de los pacientes afectos de enfermedad neurológica, es la disfagia oro-faríngea, que afecta a las dos primeras fases de la deglución (oral y faríngea).

Es importante destacar la necesidad de una detallada evaluación del estado nutricional en estos pacientes, pues la malnutrición en sí misma puede ser responsable de la intensificación de una disfagia existente.

Sospecha clínica de disfagia

Podemos tener una sospecha de disfagia al observar los siguientes signos:

• Tos con la ingesta.
• Estornudos con la ingesta.
• Congestión ocular durante la ingesta.
• Sensación de STOP en faringe con la ingesta.
• Varias degluciones por cada bocado/cucharada.
• Ingesta prolongada  ( > 45-60 minutos).
• Clínica respiratoria de repetición.

Para evaluar al paciente con una sospecha de disfagia OF es recomendable realizar una adecuada observación de la ingesta, un test de volumen-viscosidad (MEVC), y si fuera necesario una videofluoroscopia.

Observando la ingesta se pueden detectar y corregir errores (frecuentes y en ocasiones importantes) de la técnica utilizada por los padres/tutores para la alimentación, en relación con la posición, el tipo y consistencia de alimento, el tipo de cuchara y vaso utilizado, el volumen de las tomas, etc. Además en algunas ocasiones en que no pueden realizarse otras exploraciones (relacionado con la falta de colaboración del paciente) es la única herramienta de la que disponemos.

El test de volumen-viscosidad (MEVC) consiste en la administración de una sustancia líquida (normalmente zumo) con/sin espesante en volúmenes crecientes, para observar clínicamente la presencia o no de trastornos: sello labial, propulsión lingual, movimientos mandibulares, residuos orales y sospecha de residuos en faringe, aspiración a vía aérea, penetración en vía área. Todo ello bajo monitorización pulsi-oximétrica.

La videofluoroscopia es una prueba de imagen que nos permite confirmar las alteraciones de la deglución que se sospechan mediante la exploración clínica (observación de la ingesta y MEVC). Es la mejor prueba para la evaluación de la disfagia oro-faríngea, tanto en el niño como en el adulto. Bajo monitorización radiológica, y con el paciente sentado, se administra un contraste hidrosoluble  adaptado a las diferentes consistencias y volúmenes que queremos evaluar, siempre con monitorización pulsioximétrica. Una de las principales utilidades de la videofluoroscopia, es detectar aspiraciones silentes (aquellas que no tienen traducción clínica como tos, congestión ocular, desaturación, etc).

Adaptación de la dieta y rehabilitación

De acuerdo con los resultados de las exploraciones realizadas (que dependerán de los medios disponibles en cada centro), se hace una adaptación de la dieta. De manera individualizada, se adapta y se modifica la dieta para hacerla segura y eficaz (dieta adaptada / modificada).

Además de la adaptación de la dieta, es necesario el tratamiento rehabilitador. El/la logopeda especialista en deglución se encarga de la educación familiar adaptada a cada paciente (utensilios, postura, maniobras específicas, etc), así como de la rehabilitación del paciente (postural y de los elementos anatómicos implicados, fundamentalmente en la fase oral). El trabajo ha de ser conjunto y directo con el médico encargado de la evaluación.

Así, se tomarán las siguientes medidas generales:

• Modificación en el medio ambiente.
• Adaptación de la alimentación / materiales adecuados.
• Maniobras deglutorias específicas.
• Cambios posturales.
• Posición  y asientos adecuados.
• Ejercicios orales. 

Ante un paciente con patología neurológica debemos pensar que puede presentar un problema de la deglución, por lo que debemos estar atentos si presenta cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente, y consultar con nuestro médico de referencia para que tome las medidas oportunas.