Control metabólico de pacientes con una enfermedad lisosomal

Una vez diagnosticado el paciente con una enfermedad lisosomal, el objetivo principal consiste en el tratamiento específico (si lo hay), tratamiento sintomático de soporte y seguimiento para mejorar en lo posible la calidad de vida del paciente. La afectación multisistémica y la evolución progresiva de muchas de las enfermedades lisosomales obligan a disponer de una serie de cuidados generales en el control evolutivo de estos pacientes según los diferentes órganos que progresivamente se vayan afectando:

Por ello, los pasos siguientes serán:

• Aplicar el tratamiento específico según la enfermedad (si lo hay) (ver Tratamiento de las diferentes enfermedades lisosomales) que retarde o minimice las consecuencias de la enfermedad.
• Instaurar una dieta (sea cual sea la opción de tratamiento) con el contenido adecuado en proteínas, carbohidratos, grasas y un aporte vitamínico adecuado, que promuevan el crecimiento y desarrollo del niño y, al mismo tiempo, cubran sus requerimientos energéticos.
• Aplicar un tratamiento sintomático según los órganos afectados.

Todos estos objetivos requieren un control metabólico periódico, que implica un trabajo conjunto por parte de la unidad de enfermedades metabólicas. Pero dada la posible afectación multisistémica de estas enfermedades, el control periódico deberá incluir la observación clínica por parte de otros facultativos con diferentes especialidades médicas. Este control debe ser convenientemente programado y coordinado por el especialista que lleva al paciente:

• Neurología.
• Nutrición.
• Laboratorio de metabólicas.
• Ortopedia, rehabilitación,, oftalmología, otorrinolaringología, cardiología, neumología, etc….

Control neurológico

Muchas enfermedades lisosomales cursan con afectación del sistema nervioso, regresión psicomotriz, pérdida de habilidades adquiridas, crisis convulsivas, ataxia, afectación sensorial visual o auditiva, trastornos del comportamiento, etc... Es por ello que el neuropediatra con experiencia debe seguir periódicamente a los pacientes con estas enfermedades y detectar las posibles manifestaciones neurológicas indicativas de la evolución de estas enfermedades.

Es importante tener protocolizado el seguimiento neurológico de cada paciente adaptado al grado de posibles complicaciones neurológicas que puedan aparecer.

El control neurológico consiste en:

• Un interrogatorio específico.
• Un examen neurológico minucioso que permita detectar signos neurológicos menores o mayores. Estos hallazgos se pueden traducir en una disfunción del sistema nervioso central que puede estar relacionada con un mal control dietético/bioquímico.
• Periódicamente se realizan exámenes complementarios, convenientemente pautados según la edad y la enfermedad del paciente.
  • Pruebas de neuroimagen (ECO craneal, resonancia magnética craneal, TAC,)
  • Estudios neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados visuales y auditivos, electromiografía, velocidad de conducción)
  • La evaluación neurocognitiva (seriada) para confirmar la normalidad en las funciones neurológicas superiores (demostrar o descartar la afectación inicial del sistema nervioso central).

Control nutricional

El control nutricional de una enfermedad lisosomal deberá basarse en planificar la dieta adecuada para que el niño mantenga un aporte adecuado de nutrientes y calorías, que permitan su desarrollo y crecimiento óptimos. En general, es imprescindible en cualquier estadío de su enfermedad. Puede implicar la instauración de vías de alimentación artificiales, como la sonda nasogástrica o gastrostomía en casos de trastornos de la deglución.

El control nutricional general comprende:

• Las mediciones antropométricas- peso, talla, cálculo del índice de masa corporal, pliegue tricipital, perímetro braquial, área magra y área grasa del cilindro braquial - que deben evaluarse en relación con la edad y sexo del niño/a.
• Las encuestas dietéticas de tres días de duración, cuyos datos individualizados se evalúan con programas informáticos. Las encuestas dietéticas son el mejor método para saber si el niño con una enfermedad lisosomal recibe los macro y micronutrientes y calorías adecuados. Además sirve para poder hacer las modificaciones pertinentes en su dieta, adecuándola a su edad y actividad física [ ver Normas para realizar una encuesta dietética ].
• Control de la mineralización ósea. Se ha descrito un defecto de mineralización ósea en muchos pacientes con ECM con dietas especiales o movilidad reducida, que puede implicar un fallo de crecimiento, fracturas y una elevada frecuencia de osteopenia en la adolescencia y la edad adulta. La osteopenia se puede evaluar por diferentes métodos, el más utilizado de los cuales es la densitometría ósea.
• El control nutricional implica también una labor de formación y ayuda a las familias para que puedan elaborar una dieta adecuada a sus necesidades, con la finalidad de que el niño disfrute de la comida, al mismo tiempo que se nutre adecuadamente.

Periodicidad de los controles nutricionales

Dependen de la edad del niño y de la gravedad de su enfermedad.

Control bioquímico

Los datos obtenidos mediante el control bioquímico de los pacientes aportarán al clínico elementos objetivos del estado del paciente que permitirán adecuar el tratamiento, si es necesario. El control bioquímico de una enfermedad lisosomal implica la determinación de:

1. Metabolitos marcadores del estado nutricional de los pacientes, implicados en el crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por las dificultades en la alimentación.
2. Monitorización de fármacos utilizados en el tratamiento de su enfermedad (en algunos casos no es necesaria).
3. Marcadores bioquímicos de control de la enfermedad, es decir, compuestos anómalos o actividades enzimáticas que puedan utilizarse como marcadores de la evolución de la enfermedad o efectividad del tratamiento.

1) Los marcadores del estado nutricional de los pacientes con enfermedad lisosomal son metabolitos implicados en el crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por tratamientos específicos o dificultades en la alimentación del paciente (ver ejemplo de Analítica de control bioquímico anual):

• Vitaminas.
• Oligoelementos.
• Marcadores de osteopenia.

Algunos de estos marcadores son importantes en dietas especiales, pero acostumbran a ser normales en niños con dietas libres. Pueden hallarse alterados en pacientes con dificultades en la alimentación.

La osteopenia se puede evaluar también mediante los marcadores bioquímicos de osteopenia, entre ellos los marcadores de formación ósea y marcadores de resorción ósea. Todos ellos pueden ser útiles en la detección temprana de anomalías y en la interpretación de las alteraciones en el remodelado óseo de pacientes con enfermedad mitocondrial.

2) La monitorización de algunos de los fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades lisosomales ( fármacos antiepilépticos) se puede realizar en los controles bioquímicos periódicos y permite al adecuación del tratamiento.

3) Marcadores bioquímicos de control de la enfermedad o del tratamiento (en algunas enfermedades): indicadores del alcance de la enfermedad relacionados con las manifestaciones clínicas, cuantificables en líquidos biológicos del paciente. Por ejemplo: los GAGs en MPS o la quitotriosidasa y CCL18 en la enfermedad de Gaucher y Niemann-Pick C,

Control bioquímico anual de los pacientes con una enfermedad lisosomal