El autismo y enfermedades metabólicas

Es difícil dar una única definición para el concepto Trastornos en el Espectro del Autismo. Las clasificaciones que se realizan están en continua modificación y, con frecuencia, la información que se encuentra en las diversas fuentes se refiere al autismo clásico. Sin embargo, hay todo un espectro de enfermedades o trastornos con diferente gravedad que se engloban dentro de los llamados Trastornos en el Espectro del Autismo (TEA).

El autismo es una enfermedad que afecta al neurodesarrollo y que se caracteriza por una anormal interacción social y comunicación (verbal o no verbal), unos intereses restringidos así como unas conductas repetitivas.

Los criterios diagnósticos requieren que el cuadro clínico se presente antes de los tres años de edad, aunque a veces el diagnóstico concreto tarda en realizarse.

El Síndrome de Asperger y el Trastorno Generalizado de Desarrollo, son enfermedades dentro de los Trastornos en el Espectro del Autismo, clasificación que, como decimos, está en continuo cambio. 

El autismo tiene una fuerte base genética, sin embargo, esta base genética es compleja y se desconoce si se trata de una combinación de mutaciones poco frecuentes o una rara combinación de mutaciones más comunes con una penetrancia variable (la penetrancia es la frecuencia con la que una mutación se expresa en las manifestaciones clínicas). Además, hay una gran controversia sobre diferentes agentes ambientales que podrían incrementar el riesgo de padecer un TEA.

En conclusión, podemos decir que si en otras enfermedades ya hay grandes diferencias entre los diferentes pacientes, en el autismo ocurre mucho más. Así, se puede decir que hay "autismos", ya que cada paciente es singular.

Errores congénitos del metabolismo y autismo

Dentro de los errores congénitos del metabolismo, encontramos algunas enfermedades que pueden dar una sintomatología que puede ser englobada dentro de los TEA.

Habitualmente tienen algún rasgo peculiar, que hace que no sea un cuadro TEA habitual, es decir no es como aquéllos en los que no se descubre un ECM subyacente. En estos casos es especialmente importante que el médico realice una buena entrevista a la familia, una buena exploración física y una completa analítica para descartar un ECM. 

Esto es importante ya que, en algunos casos, los pacientes que tienen un ECM se pueden beneficiar de un tratamiento que además repercutirá en una mejoría del TEA.

Por estudios previos, se puede estimar que de un 2 a un 5 % de los pacientes con TEA puede tener un ECM subyacente (Ghaziuddin, 2013). Pasamos a detallar algunos de los que aparecen en la bibliografía médica:

1. Antes del tratamiento con dieta restringida en fenilalanina, algunos de los pacientes fenilcetonúricos (PKU) se catalogaron como pacientes autistas. La prevalencia exacta de TEA en pacientes PKU sin tratamiento es desconocida, pero hay varias descripciones de pacientes en la literatura. En el momento actual y gracias al extendido uso del diagnóstico precoz y las dietas controladas, no es un hallazgo en las consultas.
2. En el caso de la Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (leucinosis), también hay varias familias que presentaban un cuadro de TEA con epilepsia y que mejoraron clínicamente (en cuanto a sintomatología TEA y epilepsia) al establecer un tratamiento de la enfermedad de base.
3. Hay descritos algunos pacientes con rasgos propios de un TEA cuya enfermedad subyacente es un defecto en el ciclo de la urea, una acidemia propiónica, un déficit de 3-metil-crotonil-CoA-carboxilasa o un defecto en el metabolismo de las purinas y pirimidinas (deficiencia de adenosindeaminasa, deficiencia de adenilosuccinato liasa y deficiencias de dihidropirimidina deshidrogenasa y dihidropirimidinasa).  Al menos en el primero de los casos es posible una mejoría de la sintomatología (del lenguaje, del interés social) después de un tratamiento, pero no ha sido así en el caso de los defectos de purinas y pirimidinas.
4. En la aciduria 4-hidroxibutírica o defecto de succínico semialdehído deshidrogenasa suelen ser hallazgos frecuentes el retraso psicomotor, la epilepsia y el TEA.  La respuesta al tratamiento con vigabatrina es variable y en ocasiones escasa.
5. Existe un ECM que cursa con epilepsia refractaria que mejora con el tratamiento con piridoxina (vitamina B6), es la deficiencia de antiquitina. Además de cursar con epilepsia, se ha descrito un paciente con TEA que mejoró tras el tratamiento con esta vitamina.
6. Entre los ECM que pueden causar un defecto de folato a nivel cerebral, encontramos descripciones de pacientes que muestran una sintomatología propia de un TEA y que con frecuencia mejoran al recibir tratamiento con ácido folínico.
7. Un ECM que desde los comienzos de las descripciones se ha relacionado con el TEA es la Deficiencia creatina cerebral, dependiendo del defecto es posible una respuesta al tratamiento con suplementación de carnitina y restricción de arginina con cierta mejoría clínica.
8. También en el Síndrome Smith-Lemli-Opitz (SLO) el autismo es un hallazgo con frecuencia descrito en los pacientes que lo padecen, hasta en un 70%. Aunque el tratamiento del autismo es sintomático, se ha descrito una mejoría en pacientes con TEA y SLO que realizan una adecuado tratamiento con dieta suplementada en colesterol.
9. En el Síndrome de Sanfilippo (mucopolisacaridosis tipo III), una enfermedad lisosomal y degenerativa,  también es posible encontrar signos propios de un TEA y alteraciones de la conducta.
10. Para acabar, las enfermedades mitocondriales cada vez se relacionan más con el TEA. Por un lado, se ha visto una mayor prevalencia de alteraciones mitocondriales (utilizando biomarcadores mitocondriales) en pacientes que padecen un TEA. Por otro lado, hay varios pacientes en la literatura en los que predomina un TEA y presentan una enfermedad mitocondrial y enfermedades relacionadas con la mitocondria como el defecto de Coenzima Q10 o alteraciones en la biosíntesis de Carnitina.

Detección y tratamiento

Sobre todo en países (poblaciones) con consanguinidad frecuente donde la posibilidad de una enfermedad de herencia recesiva es mayor.

Para aquellos pacientes en los que se detecte un ECM subyacente, es importante instaurar un tratamiento temprano de la enfermedad de base, no sólo por la sintomatología TEA, sino también por el resto de alteraciones que el ECM supone.

En todos los casos de TEA es de gran importancia la detección temprana.

Para el propio niño, hay evidencia de que el tratamiento temprano tiene un efecto positivo en el pronóstico, mejorando las habilidades finales adaptativas.

Para las familias, porque cuanto antes se planifiquen los ajustes de la vida familiar, mejor adaptación se tendrá de la familia al niño y viceversa. Además, es conocida la recurrencia de TEA en las familias. Un diagnóstico precoz permite un consejo genético a las familias.

Para la sociedad, porque se pueden planificar mejor los recursos, se puede mejorar la información al entorno del paciente sobre la enfermedad e incluso disminuir los costes sociales.

El retraso en el diagnóstico

Hasta la fecha, una de las mayores dificultades a la que nos enfrentamos es un habitual retraso en el diagnóstico.

Aunque cada vez hay una mayor sensibilización por parte de los médicos y de la sociedad en general, hay ciertos factores que dificultan el diagnóstico precoz, como son la variabilidad individual de cada niño, la variabilidad a lo largo del desarrollo, el miedo de los médicos a equivocarse (son niños de aspecto normal e incluso algunos niños tienen habilidades hipertróficas) y la ausencia de criterios diagnósticos consensuados para niños muy pequeños (menores de tres años).

Además muchos profesionales de la pediatría no tienen formación especializada en estos rasgos y necesitan de una mayor familiarización con las herramientas diagnósticas.

¿Qué nos puede hacer sospechar de un autismo?

Existen algunos signos precoces que pueden hacer sospechar del diagnóstico a diferentes edades.

Los niños nacen ya con algunas habilidades. Les gusta mirar las caras, imitar, presentan cierta sincronía motora y un llanto que resulta informativo de lo que les ocurre.  Se dice que los niños pequeños son "comunicativos antes que intencionales" y son sociales por naturaleza. Los niños antes de nueve meses ya pueden seguir la mirada de su madre.

En estas edades tan precoces ya hay unos signos tempranos de autismo. Los más tempranos son el pobre contacto ocular, es un contacto visual reducido, la sonrisa es escasa, no responden a su nombre, no hay un seguimiento visual... con frecuencia son niños "muy tranquilos", "no demandantes".

Más adelante (1-2 años) aparecen signos como la no imitación o simbolización (dar de comer a los padres, a los muñecos, ponerlos a dormir…), la ausencia de atención compartida (disfrutar, por ejemplo, de que un cuento se lea con la madre o el padre), la ausencia de juego con los demás (compartir con otros niños) o el dedicar pocas miradas a las personas.

Se trata de unos déficits tempranos que persisten en el tiempo, probablemente porque tienen que ver con el aprendizaje social que está alterado.

Con la edad van apareciendo otros rasgos diagnósticos que son más conocidos.

Para ampliar información sobre los TEA os recomendamos algunos enlaces:

• ¿Qué es el autismos y cuáles son sus síntomas según la edad?: artículo del Observatorio FAROS del Hospital Sant Joan de Déu que analiza el autismos y los signos que pueden hacer sospechar su presencia.


• Asociación de padres de personas con autismo: asociación privada sin ánimo de lucro de padres y madres de personas con TEA, que proporciona actividades y servicios especializados y específicos centrados en el desarrollo personal del individuo con TEA.


• El Síndrome de Asperger: completo informe sobre este síndrome, sus rasgos y su evolución en el crecimiento del niño.