Conferencias de la XVIII Reunión de padres y familiares de PKU y otras enfermedades metabólicas congénitas

El pasado 24 de noviembre de 2018 se celebró en el Hospital Sant Joan de Déu Barcelona (HSJD) la XVIII Reunión de padres y familiares de pacientes PKU-OTM (consulta el resumen de la primera parte de la reunión).

Una segunda parte de la jornada consistió en conferencias específicas para distintas enfermedades metabólicas congénitas (EMC). A continuación puedes consultar la información más relevante de estas conferencias.

PKU (fenilcetornuria)

En la PKU, la Dra. María Julieta González(Unidad de EMC, HSJD) explicó los resultados del estudio FIS-PKU 2013-16, sobre neurotransmisores, sueño, neuroimagen y su correlación con parámetros de control metabólico.

En el estudio de marcadores periféricos para el control de la fenilcetonuria en población pediátrica (6 a 17 años), se estudiaron neurotransmisores en orina dopaminérgicos (HVA) y serotoninérgicos (5-HIAA) y en plasma (prolactina, serotonina en plaquetas, fenilalanina), en 3 grupos de pacientes: pacientes PKU tratados con dieta y buen metabólico, pacientes PKU con mal control metabólico y pacientes PKU tratados con BH4.

Se concluye que el control de la fenilalanina en sangre sigue siendo el mejor parámetro de control, no obstante se observa una tendencia a una menor eliminación de metabolitos de la vía de la serotonina (5-HIAA) en el grupo de regular control, sin llegar a ser significativos como el aumento de la prolactina (marcador de déficit dopaminérgico).

Sin embargo, según lo revisado en la literatura (Impaired Neurotransmission in Early-treated Phenylketonuria Patients. Semin Pediatr Neurol. 2016 Nov;23(4):332-340), en la población adulta de pacientes PKU mal controlados o por un mayor tiempo de exposición a niveles elevados de fenilalanina, estas alteraciones de la neurotransmisión son más significativas y se manifiestan tanto por las alteraciones neuropsiquiátricas como en las disfunciones ejecutivas. Por lo que el adecuado control metabólico y mantenimiento de la dieta, ha de ser de por vida. Es necesario el desarrollo de nuevas terapias, no solo para disminuir los niveles de fenilalanina en sangre y cerebro, sino también para mejorar la síntesis de neurotransmisores.

Se comentó también el estudio realizado sobre la prevalencia de los trastornos de sueño en la población pediátrica con PKU y su correlación con metabolitos en sangre e intermedios de la melatonina en orina.

Los pacientes PKU son una población de riesgo, ya que la dopamina y la serotonina juegan un papel importante como reguladores del ciclo de sueño y la vigilia, y la formación de melatonina depende de precursores de serotoninérgicos (triptófano).

En el artículo actualmente en revisión de Gassió R et al. se concluye que la prevalencia de los trastornos del sueño en los niños y adolescentes PKU tratados precozmente es similar a la del grupo control, a pesar de los déficits en la síntesis de serotonina y melatonina. Posiblemente sea necesario mayor tiempo de exposición a niveles altos de fenilalanina (Phe) para inducir un déficit en la síntesis de neurotransmisores suficiente como para producir un trastorno del sueño.

En el trabajo de neuroimagen (rRsonancia con tensor de difusión) se estudió la integridad de la microestructura de la sustancia blanca cerebral en pacientes tratados de forma precoz y su relación con el control metabólico y parámetros neuropsicológicos asociados con la lesión de la sustancia blanca cerebral.

En el artículo White matter microstructural damage in early treated  phenylketonuric patients (Orphanet J Rare Dis. 2018 Oct 26;13(1):188.) se resume que los pacientes con PKU de diagnóstico y tratamiento precoces mostraron valores de integridad de la sustancia blanca significativamente disminuidos en comparación con los controles en las diferentes áreas cerebrales estudiadas (cuerpo calloso, áreas de asociación como fascículo longitudinal superior, cápsula interna entre otros) y esto se asoció con elevados valores de fenilalanina en el momento del estudio, con el control metabólico del último año, así como con la edad de los pacientes (a mayor edad, mayor daño de la SB).

A pesar de este daño microestructural, no se observó afectación en la velocidad de procesamiento en el grupo de pacientes. La edad, la Phe concurrente y la Phe del último año son fuertes predictores de la extensión del compromiso de la microestructura de la sustancia blanca en el grupo de pacientes tratados de forma precoz.

El Dr. Jaume Campistol (Unidad de EMC, HSJD) nos habló de nuevas opciones terapéuticas en la PKU. Inició su intervención con un resumen de las opciones clásicas con buena eficacia: dieta restringida en fenilalanina y tetrahidrobiopterina (BH4, sapropterina (KUVAN®), aunque esta última solo aplicable en pacientes que responden a BH4.

Los aminoácidos largos neutros (LNAA), muy usados en países nórdicos, solo se aplican a pacientes adultos y se requieren dosis elevadas, por lo que no resultan prácticos en nuestra experiencia.

El glicomacropéptido, proteína natural producida en la elaboración del queso, contiene una bajísima proporción de fenilalanina (2.5-5 mg Phe/g proteína), por lo que constituye un suplemento ideal para tratar pacientes con PKU debido a su buen sabor, que permite la preparación de diferentes bebidas y productos dietéticos.

La enzima fenilalanina amonia liasa (PAL, Pegvaliase®) es capaz de eliminar la fenilalanina transformándola en ácido transcinámico y amonio, que se eliminan por la orina. Esta terapia enzimática sustitutiva está ya aceptada en Estados Unidos por la Food and Drugs Administration (FDA), pero de momento se puede aplicar solo en adultos, mediante inyecciones diarias y presenta algunos efectos secundarios, lo que complica su aplicación a la población general PKU.

La terapia génica continúa siendo una opción de futuro.

Beta-oxidación

En el grupo de beta-oxidación, intervino, en primer lugar, la Dra. Antònia Ribes (Institut de Bioquímica Clínica, Hospital Clínic Barcelona) que hizo un repaso de la bioquímica de este grupo de enfermedades con el fin de poder comprender mejor los aspectos clínicos y dietéticos apoyados en estas bases.

La Dra. Mar O’Callahan (Unidad de EMC, Hospital Sant Joan de Déu Barcelona) y la Dra. Mireia del Toro (Servicio de Neuropediatría, Hospital Vall d’Hebron) expusieron los aspectos clínicos y neurológicos por grupos de enfermedades. Actualmente, la diversidad ha aumentado considerablemente y se conocen ya 19 enfermedades distintas.

La Dra. Maiela de los Santos (Unidad de EMC, Hospital Sant Joan de Déu Barcelona) realizó una exposición exhaustiva del tratamiento, tanto en los períodos de remisión como en los de una descompensación aguda.

Por último, La Sra. Lola Garcia-Arenas (Dietética, Hospital Sant Joan de Déu Barcelona) habló de las dietas y de la importancia de que la comida sea atractiva y de la ayuda que tanto La Cuineta Metabólica como el portal Guía Metabólica pueden ofrecer a las familias. 

Ciclo de la urea y acidurias orgánicas e hidratos de carbono

En el grupo de ciclo de la urea y acidurias orgánicas, el Dr. Guillem Pintos (Unidad de Enfermedades Minoritarias del Hospital Vall d’Hebron), la Dra. Àngels García Cazorla (Unidad de EMC, HSJD), y el Dr. Javier Juampérez (Unidad de Gastroenterología y Hepatología Pediátricas, Hospital Vall d’Hebrón) comentaron diversos aspectos generales de las descompensaciones metabólicas, de las complicaciones neurológicas a medio y largo plazo, y de las características básicas e indicaciones del trasplante de hígado en estas patologías.

La Dra. García-Cazorla señaló que, a pesar de los grandes avances en diagnóstico, mejoras en tratamientos, supervivencia y calidad de vida, una proporción significativa de pacientes con ECM tratables presenta dificultades de aprendizaje, conducta y emocionales.

Como ejemplos de aproximaciones terapéuticas que funcionan potencialmente en estas enfermedades, numerosos estudios avalan los beneficios del deporte aeróbico en la función cognitiva, el rendimiento académico, la conducta y el estado de ánimo.

Por otra parte, la terapia cognitivo-conductual de inicio precoz, con la estimulación psicopedagógica, el entreno de hábitos y los fármacos neuromoduladores (como el metilfenidato), puede ser de gran utilidad en estos pacientes.

En el grupo de hidratos de carbono, la Dra. Camila García-Volpe (Unidad de EMC, Hospital Sant Joan de Déu Barcelona) y Mireia Termes Escalé (Dietista-Nutricionista de la Unidad de EMH Hospital Sant Joan de Déu Barcelona) se encargaron de las enfermedades del metabolismo de los hidratos de carbono en las que se incluyeron glucogenosis, galactosemias y fructosemias.

Explicaron la fisiopatología y tratamiento tanto dietético como médico de estas enfermedades, también dieron a conocer las novedades terapéuticas y nuevas publicaciones relacionadas como el inicio de la terapia génica en Glucogenosis tipo Ia, entre otras.

Se repasaron protocolos de la Unidad y la importancia de un adecuado seguimiento para un buen control de la enfermedad, para evitar complicaciones y para aprender a afrontar las situaciones inevitables.

El objetivo también fue fomentar el conocimiento de las asociaciones de afectados, así como resolver las dudas o inquietudes de los asistentes.

Platos muy apetitosos en los talleres de cocina

Los talleres de cocina consistieron en una demostración de las recetas de la Tere Nonnato y su marido Juan Ángel, que elaboraron calabacines rellenos de queso, tomate y chorizo patatero y trampantojo de huevo con puré de remolacha y brócoli. Buenísimos y con un aspecto insuperable.

En otra aula, la Anna Grau, chef del restaurante vegetariano Kombu, nos demostró la gran variedad de platos atractivos que se pueden realizar con verduras convenientemente preparadas y condimentadas: zumos, espaguetis, dados, patés, humus, etc. Buenísimo y muy bien presentado.

En un tercer taller, el Cristian Abate, padre de Renato y chef de la pizzería Los Potos de Sant Pere de Ribes, nos mostró cómo elaborar pizzas fantásticas con una masa de maíz, trigo y mandioca con goma xantana. Muy buen sabor y un aspecto inmejorable.

Para finalizar con los talleres, se otorgaron reconocimientos, subvencionados por Nutricia, a diversas personas, a destacar Tere Nonnato, por su apoyo incondicional a los pacientes y sus familias.

Después de una comida especial para pacientes con EMH y sus familias, se realizó la asamblea de la Associació Catalana de Trastorns Metabòlics Hereditaris.