Cuestiones éticas en el diagnóstico y tratamiento de los errores congénitos del metabolismo

Los problemas éticos implicados en los errores congénitos del metabolismo derivan de su condición de enfermedades hereditarias, raras y de la complejidad y dificultad del tratamiento de muchas de ellas. Su carácter hereditario crea un problema de ansiedad y culpabilidad, que se agrava por la condición de “raras”, poco frecuentes, poco conocidas, tanto para los familiares y entorno del paciente, como para el personal sanitario no directamente implicado en su estudio.

Con frecuencia, son enfermedades graves, muchas de ellas aún sin tratamiento o con tratamientos difíciles de realizar, caros y de eficacia dudosa. Todas estas características tienen consecuencias directas sobre una situación de ansiedad y desamparo por parte de los padres y de los mismos pacientes, que determina que el apoyo del personal sanitario implicado en su diagnóstico y seguimiento sea esencial.

Por esto es importante la asistencia desde una Unidad Multidisciplinaria de Enfermedades Metabólicas Hereditarias en los centros dedicados a su estudio, compuesta por diversos facultativos especialistas en ECM, pediatra, nutricionista, bioquímico clínico, psicólogo, con el apoyo de la farmacia hospitalaria y otras especialidades médicas que colaboren puntualmente con la Unidad.

Problemas éticos implicados en el diagnóstico de un ECM

El diagnóstico de un ECM se basa en:

• El análisis y la identificación de los metabolitos acumulados o deficitarios en líquidos biológicos (sangre, orina y LCR, etc…) de los pacientes.
• El estudio de la proteína alterada para confirmar el defecto de actividad enzimática o de transporte sugerido por el análisis de metabolitos (caracterización de la proteína).
• El estudio de la alteración a nivel de DNA, que permite la identificación del gen mutado.

Consideraremos en primer lugar dos tipos de diagnóstico con características claramente diferenciadas:

1. La detección precoz neonatal de ciertos ECM, que se realiza a todos los recién nacidos.
2. El diagnóstico selectivo de pacientes sintomáticos.

El diagnóstico precoz neonatal o cribado neonatal

El diagnóstico precoz neonatal o cribado neonatal se puede considerar que forma parte de la medicina preventiva y que cumple los cuatro principios de la ética médica: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

Comporta un gran beneficio para el niño que padece un ECM si sale alterado, porque el tratamiento precoz suele ser efectivo con un riesgo mínimo para el niño. Aunque no se requiere un consentimiento informado por escrito, sí que existe una información y consentimiento orales, que determina que sea prácticamente obligatorio y gratuito y se puede considerar un servicio pediátrico rutinario.

No obstante, la introducción de nuevas tecnologías crea nuevos problemas éticos. La espectrometría de masas en tándem permite detectar más de 30 ECM con una única prueba (cribado neonatal expandido), sencilla y relativamente barata y las tecnologías genéticas a base de “microarrays” permiten diagnosticar un gran número de enfermedades e, incluso, la susceptibilidad a algunas de ellas, que se van a manifestar no solamente en el recién nacido sino también en el adulto. Os recomendamos el artículo Reflexiones sobre el cribado neonatal donde abordamos estos aspectos con mayor profundidad.

Por todo ello, ante la introducción de una nueva enfermedad en el programa de detección precoz nos hemos de plantear tres preguntas:

1. ¿Debemos hacerlo? ¿Comporta suficiente beneficio y no excesivo daño?
2. ¿Podemos hacerlo? ¿Tenemos la tecnología y recursos humanos necesarios?
3. ¿Podemos asumirlo económicamente? ¿Es justo?

La espectrometría de masas en tándem (MS/MS) puede diagnosticar un gran número de ECM, algunos de ellos graves, sin tratamiento. Se puede considerar por ello que no cumple los criterios éticos clásicos (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia):

• Si no hay tratamiento, el beneficio no es para el niño sino para la familia, pero un diagnóstico precoz correcto implica un consejo genético y unas opciones reproductivas claras para los padres.
• Considerando el principio de no maleficencia, puede causar ansiedad a los padres por la existencia de falsos positivos, falsos negativos y ausencia de tratamiento y por la detección de portadores (fibrosis quística).
  
  También se ha de considerar el destino de las muestras de sangre seca, que es una fuente potencial de DNA. El almacenamiento de las muestras no utilizadas (sobrantes) en el diagnóstico precoz, así como la posible cesión de las mismas para estudios futuros, sea del mismo paciente o de grupos de pacientes, deben estar controladas y sometidas a unas normas estrictas.
  
  La investigación en muestras de sangre seca derivadas del diagnóstico precoz debe hacerse siempre en estudios anónimos, que pueden ser estudios piloto para ver la prevalencia de una enfermedad nueva en una población, búsqueda de nuevas mutaciones o planear futuros servicios de salud. Para utilizar la sangre en muestras identificadas para otras investigaciones que no estaban previstas inicialmente conviene pedir el consentimiento informado.
• En relación al principio de autonomía, la Organización Mundial de la Salud considera que la detección precoz debe ser obligatoria y gratuita si el diagnóstico precoz y el tratamiento benefician al recién nacido. Se pueden dar excepciones en padres que lo rechacen por convicciones firmes, religiosas o culturales, pero es muy poco frecuente si la información es clara y suficiente.
• En relación al principio de justicia, se puede considerar que los beneficios y costes de los programas de salud han de ser distribuidos con la mayor justicia posible, aunque el importe de nuevas tecnologías más caras podría considerarse más efectivo aplicado a otras utilidades.

Si consideramos el diagnóstico precoz realizado mediante procedimientos genéticos (microarrays) , dichas pruebas tienen un valor predictivo inferior a las bioquímicas, porque valoran las mutaciones y no la función metabólica. Asimismo, detectan sujetos sanos que son portadores, enfermedades que pueden presentarse en la edad adulta y genes de susceptibilidad. Esto hace que las implicaciones éticas sean más complejas y por tanto se trata de un tema con muchas más incertidumbres.

La Academia Americana de Pediatría considera que el pediatra debe ayudar al niño y a la familia solicitando estudios genéticos sólo cuando comporten el bien del niño e interesen a la familia sin causar daño anticipado al niño.

La comunicación a los padres de un caso positivo del diagnóstico precoz neonatal tiene unas características comunes y otras diferentes de las de un caso sintomático, es decir, de un niño que presenta enfermedad. Sin embargo, en caso de hallazgo casual sin síntomas asociados, los padres estarán sorprendidos, angustiados y dudosos ante la existencia de un ECM en un niño asintomático hasta el momento.

Diagnóstico selectivo de pacientes sintomáticos

En el diagnóstico selectivo de pacientes sintomáticos se presentan dos tipos de problemas, los que se refieren al equipo clínico/bioquímico implicado en el diagnóstico y la relación de la Unidad de ECM con la familia.

En el primer caso, la condición de enfermedades raras determina que muchos clínicos generales no especialistas en enfermedades metabólicas no puedan hacerse cargo del diagnóstico y/o seguimiento de un paciente ya diagnosticado y se deba derivar a otro centro especializado.

La complejidad del diagnóstico implica a menudo múltiples punciones para obtener muestras de sangre o sondajes para obtener las muestras de orina necesarias. Antes de realizar cualquier prueba nueva hay que valorar la información que nos va a aportar en relación a las molestias que produce al paciente.

Conviene disponer de protocolos de actuación y de valores de referencia propios (del propio hospital) para una correcta interpretación.

Se debe evaluar hasta cuándo hay que proseguir los esfuerzos diagnósticos, el envío de muestras biológicas a centros de referencia nacionales y extranjeros, los tiempos de respuesta y el coste de los estudios. La obtención de biopsias de tejidos y sangre para estudios genéticos se debe realizar previo consentimiento informado de los padres o paciente. El diagnóstico de un ECM debe estar presidido por unas buenas prácticas profesionales.

La relación del equipo clínico con los padres y/o paciente se basa esencialmente en la información a la familia y su formación, muy importante ésta última de cara al seguimiento y la evolución del niño.

La información comienza con la comunicación a los padres/paciente del diagnóstico de un ECM:

• El nombre de la enfermedad.
• La causa (etiología).
• El por qué y cómo se produce (fisiología).
• Los estudios clínicos y bioquímicos realizados para alcanzar el diagnóstico.
• Las posibilidades de tratamiento.
• El curso y pronóstico (evolución) de la enfermedad.
• Las posibles situaciones de emergencia.
• La forma y necesidad de monitorización del tratamiento y del control clínico/nutricional.
• La posibilidad de un consejo genético: la posibilidad de diagnóstico prenatal y de un estudio de portadores.

La comunicación con los padres/paciente debe ser clara y comprensible, general y gradual, concreta y relevante, veraz, repetida y personalizada. Se requiere un tiempo y un lugar adecuados para crear un clima de confianza. Se debería ofrecer siempre ayuda psicológica.

El consejo genético tiene la finalidad de ofrecer a una persona que sufre una enfermedad genética determinada la posibilidad de comprender la naturaleza del proceso y de tratamiento si lo hay, la probabilidad de sufrir o transmitir la enfermedad y las opciones de prevenirla o evitarla.

En cuanto a la toma de decisiones por parte de la familia, se debe respetar el principio de autonomía, informando objetivamente a los padres y al paciente si tiene una edad superior a los 12-14 años y se considera competente. Se desestima la autonomía si los padres no son capaces de entender, a pesar de una información correcta, si muestran una inestabilidad emocional importante o si hacen prevalecer sus intereses a los de su hijo.

El consentimiento informado es necesario para la realización de determinadas pruebas diagnósticas, la obtención de ciertas muestras biológicas (tejidos, DNA) y la manipulación posterior de las mismas. Es conveniente disponer de un modelo de consentimiento informado.

La toma de decisiones se debe poder realizar en situaciones difíciles, valorando la calidad de vida del paciente, que puede estar comprometida por la enfermedad, el tratamiento o la combinación de ambos.

En decisiones que impliquen el fin de la vida, se deben tener muy en cuenta factores culturales que pueden ser diferentes según el país de procedencia o la religión. El Comité de Ética Asistencial puede ayudar en situaciones de gran dificultad en la toma de decisiones.

El tratamiento de los errores congénitos del metabolismo

El tratamiento de los ECM puede implicar la utilización de fármacos huérfanos y de dietas especiales que evitan la acumulación de metabolitos tóxicos, corrigiendo en parte la alteración de la vía metabólica.

Algunos de estos fármacos pueden ser especialmente caros y esto plantea el problema ético de la justicia en la aplicación de grandes sumas de dinero público al tratamiento no siempre eficaz en un grupo de pacientes muy reducido.

Ese principio bioético de justicia se refiere de forma sencilla, a que si se utiliza una gran cantidad de dinero en un paciente, habrá menos dinero para otro paciente, ya que, lamentablemente los recursos son limitados.

El tratamiento y seguimiento de un paciente con un ECM implica el control periódico clínico, bioquímico, nutricional y monitorización de tratamiento. Pero también análisis urgentes en las descompensaciones y tratamientos de emergencia.

Todo esto, por parte del equipo médico, comporta la elaboración de protocolos de seguimiento clínico-bioquímico y nutricional, perfiles analíticos de control, encuestas nutricionales, diseño de dietas especiales y evaluación del seguimiento.

Los problemas éticos que comporta el tratamiento de un ECM serían básicamente:

• ¿Se debe tratar un ECM con mal pronóstico? ¿Hasta cuándo?
• ¿Se debe tratar en centros sin unidades de seguimiento competentes?
• ¿Se deben asumir todos los tratamientos nuevos con fármacos huérfanos?
• ¿Es indispensable un soporte de formación continuada para las familias con ECM?

La relación con los padres incluye una importante labor de información y de formación. Además del consentimiento informado en el caso de la aplicación de fármacos huérfanos, se debe evaluar la capacidad de los padres de asumir la enfermedad y el tratamiento.

La información es directa (oral), a través de la visita clínica y en los ingresos hospitalarios al diagnóstico y por descompensaciones, en reuniones anuales o periódicas.

No obstante, se debe aportar una formación en base a información escrita que se pueda repasar en el domicilio y que aporte elementos simples y útiles para comunicar a los familiares, amigos, escuela y entorno del paciente. Se pueden proporcionar libros divulgativos, trípticos sobre las diferentes enfermedades, pasar cuestionarios didácticos, clases de cocina especial, recetas especiales, información y formación mediante webs especializadas, como Guía metabólica.

Finalmente, las asociaciones de padres son importantes por el apoyo moral, psicológico y práctico a los padres/pacientes. El hecho de hallar grupos de pacientes con ECM similares puede ayudar a asumir la enfermedad y, desde el punto de vista práctico, facilitar la obtención de productos especiales, recetas y otras facilidades para el seguimiento de los pacientes. Las colonias de verano y reuniones de padres con asistencia de facultativos para informar de temas específicos ayudan mucho a las familias y facilitan la interacción de éstas con el equipo clínico y de los niños entre sí.