Control metabólico de pacientes con PKU

Una vez diagnosticado el paciente con PKU, el objetivo principal consiste en el tratamiento y seguimiento para lograr un correcto desarrollo físico e intelectual, es decir, para conseguir un buen pronóstico. Por ello, una vez diagnosticado el paciente, los pasos siguientes serán:

• Aplicar el tratamiento específico (dieta restringida en fenilalanina y/o BH4) que evite o minimice las consecuencias de la PKU.
• Instaurar una dieta (sea cual sea la opción de tratamiento) con el contenido adecuado en proteínas, carbohidratos y grasas, que promueva el crecimiento y desarrollo del niño.
• Evitar e intentar superar las descompensaciones metabólicas (en el caso de la PKU, sólo la elevación de la concentración de fenilalanina en sangre y, por lo tanto, en cerebro).

Todos estos objetivos requieren un control metabólico periódico, que implica un trabajo conjunto por parte de la Unidad de Enfermedades Metabólicas:

• Neurología.
• Nutrición.
• Psicología.
• Laboratorio de metabólicas.

Control neurológico

Los pacientes con PKU diagnosticados y tratados adecuadamente tienen una evolución y desarrollo normales. Sin embargo, estudios recientes han revelado que, aún a pesar de un diagnóstico correcto, tratamiento dietético y control bioquímico adecuados, algunos pacientes manifiestan dificultades en el desarrollo psicomotor y pequeños problemas neuropsicológicos, dificultades en los aprendizajes y temblor.

Este temblor es más importante y frecuente en pacientes de diagnóstico tardío, mientras que en los pacientes de diagnóstico precoz el temblor es muy fino y no causa problemas en la vida diaria. Al mismo tiempo se describen anomalías en los exámenes neurofisiológicos (EEG y potenciales evocados visuales) y en la neuroimagen (resonancia magnética craneal) en algunos pacientes. Por todo ello se deben tener en cuenta y conocer todas estas manifestaciones y las posibles complicaciones que puedan presentarse.

El control neurológico consiste en:

• Un interrogatorio específico.
• Un examen neurológico minucioso que permita detectar signos neurológicos menores o mayores. Estos hallazgos se pueden traducir en una disfunción del sistema nervioso central que puede estar relacionada con un mal control dietético/bioquímico.
• Periódicamente se realizan exámenes complementarios, convenientemente pautados según la edad del paciente.
  • Pruebas de neuroimagen ( resonancia magnética craneal).
  • Estudios neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados visuales y potenciales evocados auditivos).
  • La evaluación neurocognitiva (seriada) para confirmar la normalidad en las funciones neurológicas superiores (demostrar o descartar la afectación inicial del sistema nervioso central).

Control psicológico

El control psicológico de los pacientes con PKU comienza en el debut de la enfermedad con el apoyo y orientación a los padres que se enfrentan a la enfermedad crónica del niño. El modo como los padres asuman la PKU es determinante en la adaptación futura a la enfermedad por parte del niño.

El control psicológico valora esencialmente el desarrollo cognitivo y el desarrollo emocional del niño así como la dinámica familiar. Ello se realiza mediante entrevistas semidirigidas y la evaluación con técnicas psicométricas.

En la primera infancia se utilizan Escalas de Desarrollo adaptadas y posteriormente las diferentes escalas del WESCHLER según la edad. Para valorar funciones específicas (grafismos, atención, lecto-escritura,…) se completa con otras técnicas (BENDER, REY, MFF-20, PROLEC,..).

El control psicológico permite:

• Valorar el nivel intelectual.
• Detectar posibles disfunciones neuropsicológicas (lenguaje, perceptivo-motriz, atención,…) que pueden interferir en los aprendizajes.
• Valorar la dinámica familiar y el tipo de vínculos existentes.
• Detectar posibles conflictos emocionales (dificultades de relación, ansiedad, trastornos de conducta, dificultades de adaptación,..).
• Orientar el tratamiento adecuado (reeducación, psicoterapia, apoyo psicopedagógico,..) si se observa alguna problemática significativa.

Control nutricional

El tratamiento clásico de la PKU consiste en administrar una dieta restringida en fenilalanina (por tanto, en proteínas naturales) complementada por una fórmula especial que contiene todos los demás aminoácidos (especialmente suplementada en tirosina) y vitaminas y oligoelementos. Algunos pacientes con PKU moderada responden al tratamiento con BH4 y éste permite relajar la dieta restringida en proteínas dependiendo de la tolerancia de cada paciente.

El control nutricional, por lo tanto, deberá basarse en asegurar que el niño con PKU sometido a dieta más o menos restringida en proteínas, que no puede metabolizar correctamente, mantenga un aporte adecuado de nutrientes y calorías, que permitan un desarrollo y crecimiento normales.

• Las mediciones antropométricas- peso, talla, cálculo del índice de masa corporal, pliegue tricipital, perímetro braquial, área magra y área grasa del cilindro braquial - que deben ser adecuadas a la edad y sexo del niño/a.
• La tolerancia a la fenilalanina mediante la monitorización de sus concentraciones sanguíneas en relación con la ingesta de fenilalanina, es decir, la ingesta de proteínas naturales.
• La encuesta dietética de tres días de duración, cuyos datos individualizados se evalúan con programas informáticos. Las encuestas dietéticas son el mejor método para saber si el niño con PKU recibe los macro y micronutrientes, calorías y fenilalanina adecuados. Además sirve para poder hacer las modificaciones pertinentes en su dieta, adecuándola a su edad, actividad física y tolerancia a la fenilalanina [ ver Normas para realizar una encuesta dietética ].

Periodicidad de los controles nutricionales: dependen de la edad del niño.

Cuanto más pequeño es el paciente, se visita con mayor frecuencia, ya que en las primeras etapas de la vida nuestro organismo sufre cambios más bruscos y las necesidades energéticas varían rápidamente.

El control nutricional implica además una labor de formación y ayuda a las familias para que puedan elaborar una dieta adecuada a sus necesidades, con la finalidad de que el niño disfrute de la comida, que constituye su tratamiento.

Control bioquímico

Los datos obtenidos mediante el control bioquímico de los pacientes aportarán al clínico elementos objetivos del estado del paciente que permitirán adecuar el tratamiento dietético, si es necesario. El control bioquímico de la PKU implica la determinación de:

1. Metabolitos marcadores de control metabólico de la PKU, es decir, compuestos anómalos, por exceso o defecto (fenilalanina y tirosina), implicados en la enfermedad.
2. Metabolitos marcadores del estado nutricional de los pacientes, implicados en el correcto crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por la dieta restrictiva en proteínas naturales.

a) La monitorización de la concentración sanguínea de fenilalanina y tirosina se realiza mediante determinación de estos aminoácidos en sangre seca impregnada en papel de filtro.

La dieta restringida en fenilalanina debe adaptarse para cada niño individualmente, según su tolerancia, con objeto de mantener la concentración sanguínea de fenilalanina recomendada según la edad:

• En niños menores de 12 años, fenilalanina:120-360 µmol/L (2-6 mg/dl).
• En niños mayores de 12 años, y adultos: fenilalanina: 120-600 µmol/L (2-10 mg/dl).
• En mujeres con posibilidades de quedar embarazadas, en las que se recomiendan valores: 120-360 µmol/L (2-6 mg/dl).

La periodicidad de los controles varía con la edad:

• Menos de 2 meses: semanal.
• De 2 meses a 4 años: quincenal.
• De 4 años en adelante: mensual.

La punción para obtención de sangre seca se realiza en el domicilio siempre a la misma hora, a ser posible. Las muestras de sangre seca se envían por correo urgente, adjuntando el impreso rellenado convenientemente con los datos actuales del paciente y las incidencias de los últimos días.

El análisis bioquímico de dichas muestras se realiza con la frecuencia que determina el equipo (según edad y valores de fenilalanina), informando a las familias del resultado por correo electrónico. Cuando la concentración plasmática de fenilalanina no esté dentro de los límites recomendados para la edad y se requieran modificaciones en la dieta, Nutrición contactará con la familia para el ajuste de la misma.

La evolución de los valores de fenilalanina se representa mediante gráficas que se incluyen en la historia clínica de cada paciente y en las que se puede apreciar fácilmente el control de fenilalanina a lo largo de su vida.

Además, se calcula el índice de control de la dieta (ICD) como la media de las medianas de los valores de fenilalanina a lo largo de la vida del paciente. El ICD debe ajustarse a los valores recomendados para la edad del paciente.

b). Los marcadores del estado nutricional de los pacientes con PKU son metabolitos implicados en el correcto crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por las dietas restrictivas en determinados nutrientes (ver ejemplo de Control bioquímico anual):

• Vitaminas.
• Oligoelementos.
• Carnitina.
• Ácidos grasos poli-insaturados (PUFAs).
• Marcadores de osteopenia.

Aún cuando la dieta hipoproteica se acompaña con una fórmula especial que contiene todos los aminoácidos excepto fenilalanina y suplementos de vitaminas (A, E, folato, B12, B6), oligoelementos (Fe, Cu, Zn, Se), carnitina, etc, es útil comprobar en los controles bioquímicos periódicos que los pacientes no muestran concentraciones excesivas o defectuosas de alguno de estos compuestos que son indispensables para su desarrollo.

No obstante, el control pobre de la dieta y, sobre todo, el rechazo de las fórmulas especiales en determinados períodos de la vida (adolescencia) pueden determinar las deficiencias nutricionales que se ponen de manifiesto en los controles bioquímicos periódicos.

Se ha descrito un defecto de mineralización ósea en muchos pacientes PKU, que puede implicar un fallo de crecimiento, fracturas y una elevada frecuencia de osteopenia en la adolescencia y la edad adulta. La osteopenia se puede evaluar por diferentes métodos, el más utilizado de los cuales es la densitometría ósea.

Pero existen diversos marcadores bioquímicos de osteopenia, entre ellos los marcadores de formación ósea y los marcadores de resorción ósea. Todos ellos pueden ser útiles en la detección temprana de anomalías y en la interpretación de las alteraciones en el remodelado óseo de pacientes con PKU.

Control bioquímico anual de los pacientes con PKU

Hemograma	Proteínas	Vitamina B6
Tiempo de protrombina	Albúmina	Selenio, zinc, cobre
Glucosa	Calcio	Aminoácidos
Hierro	Prealbúmina	Fenilalanina (PKU)
Transferrina	Fosfato no esterificado	Carnitina
Ferritina	Fosfatasa alcalina	PUFAs
Colesterol	Immunoglobulinas	Marcadores de osteopenia (suero y orina)
Triglicéridos	Folato
Magnesio	Vitamina B12