Guía de manejo nutricional para la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (MSUD): un enfoque basado en la evidencia y consenso

En un esfuerzo por aumentar la armonización de la atención clínica y permitir el análisis de los resultados, dos grupos de estudio: Genetic Metabolic Dietitians International (GMDI) y Southeast Regional Newborn Screening and Genetics Collaborative (SERC), se han asociado para desarrollar pautas de manejo de la nutrición para los trastornos metabólicos hereditarios (EIM) utilizando un modelo que combina, tanto la metodología basada en la evidencia como en el consenso. La primera pauta que se debe completar es para la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (MSUD). 

Esta publicación describe la metodología utilizada en su desarrollo: la formulación de cinco preguntas de investigación; revisión, evaluación crítica y abstracción de estudios revisados por pares y literatura práctica inédita; aportes de expertos a través de encuestas Delphi y un proceso de grupo nominal. 

Este informe incluye las respuestas resumidas para cada pregunta de investigación y las recomendaciones de manejo de la nutrición que generaron. Cada recomendación va seguida de una calificación estandarizada basada en la solidez de la evidencia y el consenso utilizado. 

El acceso abierto en línea de la guía completa y publicada permite su uso por parte de los facultativos de la atención médica, investigadores y colaboradores que asesoran, abogan y cuidan a las personas con MSUD y sus familias. Habrá actualizaciones futuras según lo justifiquen los avances en la investigación y la práctica clínica.

Preguntas de investigación

• Tratamiento nutricional: Para el individuo con MSUD o sospecha de MSUD, ¿qué intervenciones nutricionales deben iniciarse en el debut, durante la enfermedad, trauma o cirugía, para lograr resultados óptimos? 
• Concentraciones de aminoácidos ramificados (AARR): Para el individuo con MSUD con tratamiento dietético, ¿cuáles son las concentraciones sanguíneas de AARR que conducen a resultados nutricionales, médicos y de calidad de vida óptimos? 
• Tiamina: Para el individuo con MSUD, ¿cuál es el método más efectivo para iniciar, dosificar y evaluar la respuesta a la tiamina? 
• Embarazo: ¿Qué intervenciones nutricionales específicas deben iniciarse durante el embarazo, el parto y durante el período posparto para lograr resultados óptimos para la madre y su recién nacido? 
• Trasplante: Para el paciente con MSUD que se somete a un trasplante de hígado, ¿qué intervenciones nutricionales específicas dan lugar a resultados nutricionales, médicos y de calidad de vida óptimos? 

Recomendaciones para el tratamiento dietético agudo

1. Proporcionar un manejo nutricional agresivo durante la enfermedad o en el debut para prevenir o revertir el catabolismo y promover el anabolismo al suministrar: la energía adecuada (hasta el 150% de la ingesta energética habitual); proteína libre de AARR (fórmula especial) (aumentada para reemplazar la proteína natural que contiene AARR); líquido (hasta 150 ml/kg con un control cuidadoso de electrolitos y posible edema cerebral); y electrolitos e insulina (si es necesario). 
2. Usar la nutrición parenteral sola (que proporciona aminoácidos, lípidos y/o glucosa sin AARR) o junto con la alimentación enteral, cuando sea necesario para satisfacer las necesidades energéticas en caso de enfermedad grave.
3. Incluir la intervención nutricional cuando se requiera diálisis, hemoperfusión o un tratamiento similar para reducir los AARR plasmáticos y eliminar los metabolitos tóxicos. 
4. Vigilar de cerca los AARR, el equilibrio ácido-base, los cetoácidos urinarios, la glucosa en sangre y los síntomas clínicos durante la enfermedad. Si es necesaria hemofiltración o diálisis, también se deben controlar los gases en sangre, el hematocrito, las proteínas totales, el sodio, el calcio, el fósforo, la urea y la creatinina. 
5. Agregar isoleucina y valina, incluso si ya están en el rango de 200 a 400 μmol/L, para ayudar a reducir la leucina plasmática elevada al rango de tratamiento.
6. Reintroducir la proteína natural (o mezclas completas de aminoácidos) cuando la leucina plasmática elevada se acerque al límite superior del rango de tratamiento: 200 μmol/L para lactantes y niños menores de 5 años; y 300 μmol/L para mayores de 5 años. 
7. Considerar el uso de leche materna (concentración media de leucina de 1 mg/ml) como fuente de proteína natural (y AARR) en el tratamiento dietético de los lactantes con MSUD si hay un seguimiento antropométrico, clínico y de laboratorio frecuente del niño, y la madre tiene una producción adecuada de leche. 
8. Manejar las enfermedades leves con instrucciones específicas para el paciente y para la descompensación, que incluyan la reducción de la proteína natural en un 50-100% durante 24-48 h, mediante el reemplazo con alimentos médicos adicionales libres de AARR, hidratación adecuada, adición de fuentes de energía no proteicas y monitorización adecuada.

Recomendaciones para alcanzar concentraciones sanguíneas adecuadas de AARR

1. Mantener las concentraciones plasmáticas de leucina, con un control frecuente, entre 75 y 200 μmol/L para bebés y niños ≤ 5 años y entre 75 y 300 μmol/L para individuos mayores de 5 años para lograr resultados cognitivos favorables. 
2. Mantener las concentraciones plasmáticas de isoleucina y valina, con monitorización frecuente, entre 200 y 400 μmol/L (o ligeramente por encima de los rangos normales) en todos los individuos para evitar la inestabilidad metabólica y las deficiencias de AARR. 
3. Emplear estrategias de manejo dietético específicas de MSUD para lograr las concentraciones recomendadas de AARR. 
4. Mantener los AARR plasmáticos dentro de los rangos recomendados durante toda la vida. 

Recomendaciones para la suplementación con tiamina

1. Realizar una sobrecarga con tiamina para todos los individuos con MSUD, excepto aquellos en los que se sabe que son homocigotos para la mutación 1312T>A u otras mutaciones que otorguen menos del 3% de actividad enzimática residual al complejo deshidrogenasa de los cetoácidos ramificados. 
2. Iniciar la sobrecarga con tiamina con una dosis de 50 a 200 mg/día. 
3. Evaluar la respuesta a la sobrecarga con tiamina durante un período de un mes evaluando los AARR plasmáticos y/o la tolerancia a los AARR dietéticos. 
4. Mantener la suplementación con tiamina y una restricción dietética adecuada de AARR en personas que responden a la tiamina. 

Recomendaciones para el embarazo y período postnatal en mujeres con MSUD

1. Supervisar estrechamente y proporcionar una guía dietética individualizada para asegurarse de que la ingesta sea adecuada para cumplir con el aumento de las necesidades de proteínas, AARR y energía para el embarazo. 
2. Mantener las concentraciones plasmáticas de AARR en el rango de tratamiento normal (MSUD) (leucina: 75–300μmol/L; isoleucina y valina: 200–400μmol/L) durante todo el embarazo. 
3. Tratar el apetito, las náuseas y los vómitos relacionados con el embarazo de forma agresiva para prevenir o minimizar el metabolismo proteico endógeno (catabolismo). 
4. Evaluar la necesidad de suplementos de vitaminas y/o minerales según la comida médica prescrita para la mujer embarazada, la adherencia dietética y la evaluación de laboratorio. 
5. Prestar especial atención a la prevención del catabolismo durante los períodos particularmente vulnerables del trabajo de parto/parto y las primeras dos semanas después del parto, así como hasta las seis semanas después del parto. 
6. Proporcionar una mayor ingesta de nutrientes y un estrecho seguimiento clínico y bioquímico para la mujer con MSUD que está amamantando.

Recomendaciones para el trasplante de hígado en personas con MSUD

1. Considerar el trasplante de hígado como una opción de tratamiento viable para las personas con MSUD. 
2. Intentar llevar a los candidatos para un trasplante de hígado a un buen control metabólico (antes de la cirugía) a través del manejo dietético de los AARR. 
3. Evitar la descompensación metabólica en el período perioperatorio. 
4. Permitir la relajación de la dieta restringida en AARR y levantar las precauciones para la descompensación metabólica grave para las personas con MSUD que han superado un trasplante de hígado con éxito. 
5. Brindar asesoramiento nutricional para ayudar en la transición dietética y monitorizar el estado antropométrico y nutricional de las personas con MSUD que hayan tenido un trasplante exitoso.