Control metabólico de pacientes con una enfermedad mitocondrial

Una vez diagnosticado el paciente con una enfermedad mitocondrial, el objetivo principal consiste en el tratamiento y seguimiento para mejorar en lo posible el pronóstico. No obstante, la afectación multisistémica y la evolución progresiva de las enfermedades mitocondriales obligan a disponer de una serie de cuidados generales en el control evolutivo de estos pacientes según los diferentes órganos que progresivamente se vayan afectando:

Por ello, los pasos siguientes serán:

• Aplicar el tratamiento específico según el origen de la enfermedad (ver tratamiento de las enfermedades mitocondriales) que retarde o minimice las consecuencias de la enfermedad.
• Instaurar una dieta (sea cual sea la opción de tratamiento) con el contenido adecuado en proteínas, carbohidratos, grasas y un aporte vitamínico adecuado, que promuevan el crecimiento y desarrollo del niño y, al mismo tiempo, cubran sus requerimientos energéticos.
• Evitar e intentar superar las descompensaciones metabólicas.

Todos estos objetivos requieren un control metabólico periódico, que implica un trabajo conjunto por parte de la unidad de enfermedades metabólicas. Pero dada la posible afectación multisistémica de estas enfermedades, el control periódico deberá incluir la observación clínica por parte de otros facultativos con diferentes especialidades médicas. Este control debe ser convenientemente programado y coordinado por el especialista que lleva al paciente:

• Neurología.
• Nutrición.
• Psicología.
• Cardiología, nefrología, endocrinología, gastroenterología-hepatología, oftalmología, otorrinolaringología, dermatología.

Control neurológico

En general, los órganos que se ven más afectados en las enfermedades mitocondriales son los que requieren más energía para su buena función (el sistema nervioso y el músculo). Por ello, el neuropediatra acostumbra a ser el responsable clínico de estos pacientes. Pueden presentar manifestaciones neurológicas ya desde la primera descompensación que sugiere el diagnóstico, durante el curso de la enfermedad o previamente a posteriores descompensaciones. Es por ello que el neuropediatra con experiencia debe seguir a los pacientes con estas enfermedades y detectar manifestaciones graves o sutiles de las mismas o signos premonitorios de descompensación.

Es importante tener protocolizado el seguimiento neurológico de cada paciente adaptado al grado de posibles complicaciones neurológicas que puedan aparecer.

El control neurológico consiste en:

• Un interrogatorio específico.
• Un examen neurológico minucioso que permita detectar signos neurológicos menores o mayores. Estos hallazgos se pueden traducir en una disfunción del sistema nervioso central que puede estar relacionada con un mal control dietético/bioquímico.
• Periódicamente se realizan exámenes complementarios, convenientemente pautados según la edad y la enfermedad del paciente.
  • Pruebas de neuroimagen (ECO craneal, resonancia magnética craneal, TAC,)
  • Estudios neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados visuales y auditivos, electromiografía, velocidad de conducción)
  • La evaluación neurocognitiva (seriada) para confirmar la normalidad en las funciones neurológicas superiores (demostrar o descartar la afectación inicial del sistema nervioso central).

Control nutricional

El control nutricional de un ECM deberá basarse en asegurar que el niño mantenga un aporte adecuado de nutrientes y calorías, que permitan su desarrollo y crecimiento normales. El control comprende:

• Las mediciones antropométricas- peso, talla, cálculo del índice de masa corporal, pliegue tricipital, perímetro braquial, área magra y área grasa del cilindro braquial - que deben ser adecuadas a la edad y sexo del niño/a.
• Las encuestas dietéticas de tres días de duración, cuyos datos individualizados se evalúan con programas informáticos. Las encuestas dietéticas son el mejor método para saber si el niño con una enfermedad mitocondrial recibe los macro y micronutrientes y calorías adecuados. Además sirve para poder hacer las modificaciones pertinentes en su dieta, adecuándola a su edad y actividad física [ ver Normas para realizar una encuesta dietética ].
• Control de la mineralización ósea. Se ha descrito un defecto de mineralización ósea en muchos pacientes con ECM con dietas especiales o movilidad reducida, que puede implicar un fallo de crecimiento, fracturas y una elevada frecuencia de osteopenia en la adolescencia y la edad adulta. La osteopenia se puede evaluar por diferentes métodos, el más utilizado de los cuales es la densitometría ósea.

Periodicidad de los controles nutricionales

Dependen de la edad del niño y de la gravedad de su enfermedad.

Cuanto más pequeño es el paciente, se controla con mayor frecuencia, ya que en las primeras etapas de la vida nuestro organismo sufre cambios más bruscos y las necesidades energéticas varían rápidamente.

El control nutricional implica además una labor de formación y ayuda a las familias para que puedan elaborar una dieta adecuada a sus necesidades, con la finalidad de que el niño disfrute de la comida, al mismo tiempo que se nutre adecuadamente.

Control bioquímico

Los datos obtenidos mediante el control bioquímico de los pacientes aportarán al clínico elementos objetivos del estado del paciente que permitirán adecuar el tratamiento, si es necesario. El control bioquímico de una enfermedad mitocondrial implica la determinación de:

1. Metabolitos marcadores de control metabólico del ECM, es decir, compuestos anómalos, por exceso o defecto implicados en la enfermedad
2. Metabolitos marcadores del estado nutricional de los pacientes, implicados en el correcto crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por la dieta restrictiva en proteínas naturales
3. Monitorización de fármacos utilizados en el tratamiento de su enfermedad (en algunos casos no es necesaria).

1) Los marcadores de control metabólico son los metabolitos que se hallan aumentados o deficientes debido al bloqueo metabólico causante de la enfermedad. Los metabolitos aumentados son, en general, lactato, piruvato y alanina. El metabolito deficiente en todas estas enfermedades es el ATP, que no se valora. Pueden ser también deficientes la carnitina o el coenzima Q10, que se suplementan y monitorizan en el laboratorio. A veces el mismo tratamiento de la enfermedad o de las alteraciones secundarias, como la epilepsia, determina que se hallen aumentados otros metabolitos (amonio), que se aconseja controlar.

La periodicidad de los controles metabólicos depende de la enfermedad, de la edad y del estado metabólico del paciente.

2) Los marcadores del estado nutricional de los pacientes con enfermedad mitocondrial son metabolitos implicados en el correcto crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por tratamientos específicos o dificultades en la alimentación del paciente (ver ejemplo de control bioquímico anual):

• Vitaminas.
• Oligoelementos.
• Carnitina.
• Ácidos grasos poli-insaturados (PUFAs).
• Marcadores de osteopenia.

Algunos de estos marcadores son importantes en dietas especiales, pero acostumbran a ser normales en niños con dietas libres. Pueden hallarse alterados en pacientes con dificultades en la alimentación.

La osteopenia se puede evaluar también mediante los marcadores bioquímicos de osteopenia, entre ellos los marcadores de formación ósea y marcadores de resorción ósea. Todos ellos pueden ser útiles en la detección temprana de anomalías y en la interpretación de las alteraciones en el remodelado óseo de pacientes con enfermedad mitocondrial.

3) La monitorización de algunos de los fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades mitocondriales (carnitina, vitaminas A, E, C, Coenzima Q10, idebenona, fármacos antiepilépticos) se puede realizar en los controles bioquímicos periódicos y permite al adecuación del tratamiento.

Control bioquímico anual de los pacientes con una enfermedad mitocondrial