Hospital Sant Joan de Déu Barcelona

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Repercusión neurológica a largo plazo de las dietas especiales II/II

Repercusión neurológica a largo plazo de las dietas especiales
Divulgación médica
06/05/2020

Resumen de la conferencia de la Dra. Àngels García-Cazorla en el Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism (SSIEM), en septiembre de 2018, Atenas.

Este resumen se divide en tres partes, puedes leer la primera parte en este artículo: La nutrición y el desarrollo cerebral.

2ª Parte: ¿Pueden las dietas especiales alterar la función cerebral? 

Dietas especiales en el tratamiento de los errores congénitos del metabolismo (ECM)

El tratamiento de algunos ECM mediante dietas especiales restringidas en determinados nutrientes tiene por objeto evitar la acumulación en órganos, tejidos y fluidos biológicos de sustancias potencialmente tóxicas que no han podido metabolizarse bien debido al bloqueo metabólico causado por el ECM. Muchos ECM se tratan con dietas con bajo contenido en proteínas naturales, suplementándolas con fórmulas especiales que contienen todos los aminoácidos, a excepción de los afectados por la ruta metabólica interferida por el ECM. En otros ECM se restringen determinados azúcares (galactosa, fructosa). En los defectos de la beta-oxidación conviene restringir los lípidos (grasas).

Dietas especiales en ECM

En otros casos el tratamiento consiste en dietas enriquecidas en nutrientes (proteínas, carbohidratos, grasas) para conseguir determinados efectos sobre el metabolismo (por ejemplo: dietas cetogénicas en defecto de GLUT1).

Dietas restringidas en proteínas

La mayoría de los estudios nutricionales en ECM tratados con dietas restringidas en proteínas se han realizado en la fenilcetonuria (PKU), debido al mayor número de pacientes afectados de esta enfermedad, que permite realizar estudios estadísticos comparando los resultados de pacientes con los de controles de igual edad y sexo.

En pacientes con PKU, a pesar del manejo dietético temprano y continuo con una restricción de fenilalanina en la dieta, se ha observado una función neuropsicológica subóptima. La naturaleza restrictiva de la dieta en la PKU puede exponer a los pacientes a una nutrición subóptima y dar lugar a deficiencias que pueden afectar la función cerebral normal (van Wegberg AMJ y col, 2017). 

PUFAS en ECM tratados con dietas restringidas en proteínas

Diversos estudios habían ya señalado niveles de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFAS w-3: ácido docosahexaenoico (DHA) y eicosahexaenoico (EPA) en pacientes con PKU y otros ECM con dietas restringidas en proteínas naturales, como los defectos del ciclo de la urea, acidurias orgánicas, homocistinurias, tirosinemia tipo I, etc. (Sanjurjo y col, 1997; Vlaardingerbroek H y col, 2006; Vilaseca MA y col, 2011; Dercksen M y col, 2016).

Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFA). Imagen: HSJDBCN

Los LC-PUFAs son especialmente abundantes en el sistema nervioso, especialmente el DHA. El DHA tiene un importante papel en la formación y función del sistema nervioso, especialmente del cerebro y también para la estructura y función de la retina. El DHA es el ácido graso predominante en los fosfolípidos de las membranas de neuronas en la corteza cerebral y de los fotorreceptores de la retina.

PUFAs en la membrana. Imagen: HSJDBCN Importancia de los PUFAs. Imagen: HSJDBCN

Las fuentes principales de DHA son los peces marinos (pescado azul), de manera que se había usado ya tradicionalmente en forma de aceite de pescado. Aunque los neonatos poseen la capacidad de sintetizar los LC-PUFAs a partir de ácidos grasos esenciales, la conversión a LC-PUFA es bastante limitada, por lo que sus concentraciones dependen en gran medida del aporte exógeno mediante la lactancia materna. Por ello se ha planteado la necesidad de la suplementación de  las fórmulas artificiales para niños pretérmino y lactantes con LC-PUFAs (DHA y AA), así como también la suplementación de las fórmules especiales en pacientes con dietes restringidas en proteínas naturales.

Contenido en omega 3 y 6. Imagen: HSJDBCN

Recientemente se ha publicado una revisión sistemática de la literatura (1534 publicaciones, seleccionándose 65 para estudio) (Montoya-Parra y col, 2018), para comparar el estado de los nutrientes (ácidos grasos poliinsaturados (PUFAS: DHA, EPA), fosfolípidos, selenio, vitaminas B6, B12, E, C, A, D, ácido fólico, colina, uridina, calcio, magnesio, zinc, hierro, yodo y colesterol) que son importantes para el desarrollo y funcionamiento del cerebro entre individuos con PKU y controles sanos. Se han hallado valores significativamente más bajos que los controles sanos en DHA, EPA y colesterol. No se han observado diferencias en zinc, vitaminas B12, E y D, calcio, hierro y magnesio. Se ha concluido que la dieta restringida en fenilalanina debe ser suplementada con la fórmula especial enriquecida en micronutrientes y el estado nutricional de estos pacientes debe ser estrechamente monitorizado.

Importancia de los lípidos en la función neuronal y sináptica

La neurotransmisión se basa en la liberación (exocitosis) de neurotransmisores (NT: mensajeros químicos que liberan las neuronas para comunicarse con otras neuronas) de las vesículas sinápticas en los terminales nerviosos y la recuperación (endocitosis) por las membranas de las vesículas sinápticas de las neuronas receptoras.

Lípidos en la exocitosis y endocitosis

Minerales en dietas restringidas en proteínas

Los pacientes con enfermedades metabólicas tratadas con dietas restringidas en proteínas muestran valores de selenio significativamente inferiores, a pesar de que las fórmulas especiales están suplementadas en este elemento (Tondo M y col, 2010).

Además, en dietas vegetarianas, la biodisponibilidad de hierro y zinc es mala, debido al elevado contenido de inhibidores de su absorción, como el fitato y los polifenoles (Gibson RS y col, 2014). 

Selenio en la función cerebral

Múltiples funciones biológicas del selenio se manifiestan principalmente mediante 25 selenoproteínas que tienen selenocisteína en su centro activo. El selenio está implicado en diversas funciones del sistema nervioso central, como rendimiento motor, coordinación, memoria y cognición, por lo que se ha asumido un posible papel del selenio y las selenoproteínas en las vías de señalización cerebral.

Selenio en la función cerebral

Desequilibrio de aminoácidos en dietas restringidas

Se ha descrito un aumento del riesgo de autismo en la acidemia propiónica, relacionándola con un desequilibrio crónico de aminoácidos (Witters, 2016; Al-Owain 2013). También en la enfermedad de jarabe de arce con excesiva restricción proteica se ha asociado un desequilibrio de aminoácidos con depresión (Strauss, 1993, 2010).

La leucina y otros aminoácidos neutros compiten con el transporte a través de la barrera hematoencefálica con precursores de neurotransmisores (dopamina y serotonina y glutamato/GABA.

Principales hallazgos neuropsicológicos en ECM tratados con dietas restringidas en proteínas

Principales hallazgos neuropsicológicos en ECM tratados con dietas restringidas en proteínas

¿Pueden estas dietas especiales alterar la función cerebral?

  1. Riesgo de defecto de diversos nutrientes en dietas restringidas en proteínas, en particular lípidos y minerales.
  2. La suplementación con alguno de estos nutrientes (selenio, w-3) normaliza las concentraciones plasmáticas de estos compuestos. ¿Cuáles pueden ser los efectos clínicos a largo plazo de esta suplementación?
  3. Las fórmulas fortificadas y la suplementación con aminoácidos ya son una práctica habitual actualmente. ¿Son suficientes? ¿Qué sabemos de las dosis recomendadas en relación con la edad y de la existencia de problemas neuropsicológicos?

Dietas modificadas en carbohidratos

La dieta restringida en galactosa salva la vida de los recién nacidos con galactosemia clásica. Sin embargo, el beneficio y el alcance de la restricción de la galactosa de la dieta requerido después de la infancia siguen siendo poco claros y existe variación en la práctica. Son necesarias recomendaciones basadas en la evidencia para estandarizar mejor el tratamiento para este trastorno (Welling L y col, 2017).

La restricción excesiva en galactosa en las galactosemias, ¿qué efectos puede tener a largo plazo?

3ª Parte: Consideraciones finales y futuras direcciones

  • La mayoría de los problemas neuropsicológicos observados en ECM con dietas especiales se han relacionado con la patofisiología de cada ECM, pero los efectos a largo plazo de la restricción temprana, aguda y crónica de algunos nutrientes en particular, no se han explorado.
  • Hay muy pocos estudios acerca de los resultados neuropsicológicos en pacientes con ECM tratados con dietas especiales. Estas enfermedades ¿pueden evolucionar hacia la neurodegeneración en edades avanzadas?
  • Es necesaria la monitorización periódica del estado nutricional: ¿qué biomarcadores pueden ser útiles para ello? ¿Qué periodicidad de controles deben hacerse?
  • ¿Qué tipo de suplementos se necesitan? ¿qué dosis? ¿Dependiendo de qué rango de edad?
  • Debe realizarse una evaluación neuropsicológica (con protocolos adaptados a la edad).           
Última modificación: 
25/05/2020

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