Control metabólico de pacientes con ECM (dieta controlada en proteínas)

Una vez diagnosticado el paciente con un ECM, el objetivo principal consiste en el tratamiento y seguimiento para lograr un correcto desarrollo físico e intelectual, es decir, para conseguir un buen pronóstico. Por ello, los pasos siguientes serán:

• Aplicar el tratamiento específico (ver tratamiento de cada ECM) que evite o minimice las consecuencias del ECM.
• Instaurar una dieta (sea cual sea la opción de tratamiento) con el contenido adecuado en proteínas, carbohidratos y grasas, que promueva el crecimiento y desarrollo del niño.
• Evitar e intentar superar las descompensaciones metabólicas.

Todos estos objetivos requieren un control metabólico periódico, que implica un trabajo conjunto por parte de la Unidad de Enfermedades Metabólicas:

• Neurología.
• Nutrición.
• Psicología.
• Laboratorio de metabólicas.

Control neurológico

Los ECM pueden presentar manifestaciones neurológicas en la primera descompensación, durante el curso de la enfermedad o previamente a descompensaciones posteriores. Es por ello que el neuropediatra con experiencia debe seguir a los pacientes con estas enfermedades y detectar manifestaciones sutiles de las mismas o signos premonitorios de descompensación o de mal control.

Es importante tener protocolizado el seguimiento neurológico de cada ECM adaptado al grado de posibles complicaciones neurológicas que puedan aparecer.

El control neurológico consiste en:

• Un interrogatorio específico.
• Un examen neurológico minucioso que permita detectar signos neurológicos menores o mayores. Estos hallazgos se pueden traducir en una disfunción del sistema nervioso que puede estar relacionada con un mal control dietético/bioquímico.
• Periódicamente se realizan exámenes complementarios, convenientemente pautados según la edad del paciente.
  • Pruebas de neuroimagen ( resonancia magnética craneal).
  • Estudios neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados visuales y potenciales evocados auditivos).
  • La evaluación neurocognitiva (seriada) para confirmar la normalidad en las funciones neurológicas superiores (demostrar o descartar la afectación inicial del sistema nervioso central).

Control psicológico

El control psicológico de los pacientes con un ECM comienza en el debut de la enfermedad con el apoyo y orientación a los padres que se enfrentan a la enfermedad crónica del niño. El modo como los padres asuman el ECM es determinante en la adaptación futura a la enfermedad por parte del niño.

El control psicológico valora esencialmente el desarrollo cognitivo y el desarrollo emocional del niño así como la dinámica familiar. Ello se realiza mediante entrevistas semidirigidas y la evaluación con técnicas psicométricas.

En la primera infancia se utilizan Escalas de Desarrollo adaptadas y posteriormente las diferentes escalas del WESCHLER según la edad. Para valorar funciones específicas (grafismos, atención, lecto-escritura,…) se completa con otras técnicas (BENDER, REY, MFF-20, PROLEC,..).

El control psicológico permite:

• Valorar el nivel intelectual.
• Detectar posibles disfunciones neuropsicológicas (lenguaje, perceptivo-motriz, atención,…) que pueden interferir en los aprendizajes.
• Valorar la dinámica familiar y el tipo de vínculos existentes.
• Detectar posibles conflictos emocionales (dificultades de relación, ansiedad, trastornos de conducta, dificultades de adaptación,..).
• Orientar el tratamiento adecuado (reeducación, psicoterapia, apoyo psicopedagógico,..) si se observa alguna problemática significativa.

Control nutricional

El control nutricional de un ECM deberá basarse en asegurar que el niño mantenga un aporte adecuado de nutrientes y calorías, que permitan su desarrollo y crecimiento normales. El control comprende .

• Las mediciones antropométricas - peso, talla, cálculo del índice de masa corporal, pliegue tricipital, perímetro braquial, área magra y área grasa del cilindro braquial - que deben ser adecuadas a la edad y sexo del niño/a.
• Control de la mineralización ósea. Se ha descrito un defecto de mineralización ósea en muchos pacientes con ECM tratados con dieta restringida en proteínas, que puede implicar una falta de crecimiento, fracturas y una elevada frecuencia de osteopenia en la adolescencia y la edad adulta. La osteopenia se puede evaluar por diferentes métodos, el más utilizado de los cuales es la densitometría ósea.
• Las encuestas dietéticas de tres días de duración, cuyos datos individualizados se evalúan con programas informáticos. Las encuestas dietéticas son el mejor método para saber si el niño con PKU recibe los macro y micronutrientesb y calorias adecuados. Además sirve para poder hacer las modificaciones pertinentes en su dieta, adecuándola a su edad, actividad física y tolerancia a la fenilalanina.

Periodicidad de los controles nutricionales

Dependen de la edad del niño y de su ECM.

Cuanto más pequeño es el paciente, se controla con mayor frecuencia, ya que en las primeras etapas de la vida nuestro organismo sufre cambios más bruscos y las necesidades energéticas varían rápidamente.

El control nutricional implica además una labor de formación y ayuda a las familias para que puedan elaborar una dieta adecuada a sus necesidades, con la finalidad de que el niño disfrute de la comida, que constituye su tratamiento.

Control bioquímico

Los datos obtenidos mediante el control bioquímico de los pacientes aportarán al clínico elementos objetivos del estado del paciente que permitirán adecuar el tratamiento dietético, si es necesario. El control bioquímico de un ECM implica la determinación de:

1. Metabolitos marcadores de control metabólico del ECM, es decir, compuestos anómalos, por exceso o defecto implicados en la enfermedad
2. Metabolitos marcadores del estado nutricional de los pacientes, implicados en el correcto crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por la dieta restrictiva en proteínas naturales
3. Monitorización de fármacos utilizados en el tratamiento del ECM (en muchos casos no es necesaria).

a) Los marcadores de control metabólico son los metabolitos que se hallan aumentados o deficientes debido al bloqueo metabólico causante del ECM (amonio, lactato/piruvato, aminoácidos, acilcarnitinas, ácidos orgánicos, ácido orótico). Los metabolitos deficientes pueden ser esenciales para el buen control y el desarrollo del paciente (aminoácidos: cistina en la homocistinuria, arginina en los defectos del ciclo de la urea, serina en las deficiencias de este aminoácido).

A veces el mismo tratamiento del ECM determina que se hallen especialmente aumentados algunos metabolitos (metionina en el tratamiento de las homocistinurias clásicas).

En otros casos, variaciones en el estado anabólico o catabólico del paciente determinan que, con la misma dieta, se produzcan variaciones en las concentraciones de algunos metabolitos que requieran su correción para evitar un estado catabólico u otras complicaciones (acrodermatitis causada por deficiencia de isoleucina en las acidurias propiónica y metilmalónica y en la leucinosis)

La periodicidad de los controles metabólicos depende de la enfermedad, de la edad y del estado metabólico del paciente. El hecho de que en algunas enfermedades como la tirosinemia y la leucinosis se puedan realizar los controles bioquímicos en sangre seca extraída por punción del talón o el dedo del paciente permite optimizar el control, ya que se puede realizar desde el domicilio y enviar la sangre por correo al laboratorio (Ver normas para la obtención de sangre seca).

• Menos de 2 meses: diario (hasta alcanzar la estabilización) o semanal.
• De 2 meses a 4 años: mensual.
• De 4 años en adelante: trimestral o semestral (dependiendo de la gravedad).

b) Los marcadores del estado nutricional de los pacientes con PKU son metabolitos implicados en el correcto crecimiento y desarrollo de los mismos, que pueden hallarse alterados por las dietas restrictivas en determinados nutrientes (ver ejemplo de control bioquímico anual):

• Vitaminas.
• Oligoelementos.
• Carnitina.
• Ácidos grasos poli-insaturados (PUFAs).
• Marcadores de osteopenia.

Aún cuando la dieta hipoproteica se acompaña en algunos ECM con una fórmula especial que contiene los aminoácidos no precursores del defecto y suplementos de vitaminas (A, E, folato, B₁₂, B₆), oligoelementos (Fe, Cu, Zn, Se), carnitina, etc…, es útil comprobar en los controles bioquímicos periódicos que los pacientes no muestran concentraciones excesivas o defectuosas de alguno de estos compuestos que son indispensables para su desarrollo.

No obstante, el control pobre de la dieta y, sobre todo, el rechazo de las fórmulas especiales en determinados períodos de la vida (adolescencia) pueden determinar las deficiencias nutricionales que se ponen de manifiesto en los controles bioquímicos periódicos.

Algunos nutrientes, como PUFAs, se hallan también deficientes en pacientes tratados con dietas restringidas en proteínas animales, por lo que conviene determinarlos y suplementarlos si es necesario.

La osteopenia se puede evaluar también mediante los marcadores bioquímicos de osteopenia, entre ellos los marcadores de formación ósea y marcadores de resorción ósea. Todos ellos pueden ser útiles en la detección temprana de anomalías y en la interpretación de las alteraciones en el remodelado óseo de pacientes con ECM.

c) La monitorización de algunos de los fármacos empleados en el tratamiento de los ECM (carnitina, vitaminas B₆, B₁₂ y folato, betaína, idebenona, fármacos antiepilépticos) se puede realizar en los controles bioquímicos periódicos y permite al adecuación del tratamiento.

Control bioquímico anual de los pacientes con un ECM

Hemograma	Proteínas	Vitamina B6
Tiempo de protrombina	Albúmina	Selenio, zinc, cobre
Glucosa	Calcio	Aminoácidos
Hierro	Prealbúmina	Metabolitos específicos*
Transferrina	Fosfato no esterificado	Carnitina
Ferritina	Fosfatasa alcalina	PUFAs
Colesterol	Immunoglobulinas	Marcadores de osteopenia (suero y orina)
Triglicéridos	Folato
Magnesio	VitaminaB12

* Lactato y piruvato (acidemias orgánicas), amonio (defectos del ciclo de la urea y acidemias orgánicas), galactosa 1-P (galactosemia clásica), homocisteína total (homocistinurias), cistina intaleucocitaria (cistinosis), etc….