Manual dietético de PKU para acompañar a la guía clínica (I)

Consulta la segunda parte del Manual dietético de PKU para acompañar a la guía clínica.

La fenilcetonuria (PKU) es un trastorno genético autosómico recesivo, causado por una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa que transforma la fenilalanina en tirosina. La deficiencia de esta enzima da lugar a una mayor producción de fenilcetonas (por lo tanto, fenilcetonuria) y acumulación de fenilalanina en la sangre y el cerebro.

Una dieta baja en fenilalanina estricta y de por vida es la base del tratamiento de la PKU. Puede ser el único tratamiento o usarse en combinación con tratamientos farmacológicos. Este manual dietético describe la aplicación práctica de las directrices europeas de la PKU⁽¹⁾.

Principios del manejo dietético

Los objetivos del manejo dietético son tres:

1. Evitar la acumulación de exceso de fenilalanina en la sangre (y por lo tanto el cerebro) mediante un estricto control de ingesta de proteína natural (es decir, de fenilalanina).
2. Reemplazar la proteína natural eliminada de la dieta con proteína libre de fenilalanina, denominada proteína sintética, mezcla/suplemento de aminoácidos o sustituto proteico (exenta o muy bajo en fenilalanina).
3. Conseguir un crecimiento y un estado nutricional normales, asegurando que la dieta contenga una ingesta equilibrada de todos los nutrientes, energía, vitaminas, minerales y otros micronutrientes.

Alimentos que se evitan en una dieta baja en fenilalanina

La proteína natural se restringe al 25 % o menos de una ingesta regular para mantener las concentraciones de fenilalanina en la sangre dentro de los rangos recomendados en PKU⁽¹⁾. Esto generalmente requiere evitar/restringir los alimentos con alto contenido proteico:

• Carne, pollo, pescado, huevos, queso de origen animal, leche (vaca, cabra, oveja).
• Frutos secos, semillas, quinoa, trigo, avena, centeno, cebada.
• Soja, legumbres.
• Gelatina y algas vegetales como la espirulina.
• Aspartamo (edulcorante).

Diferencia entre fenilalanina y proteína natural

Diferentes alimentos contienen distintas cantidades de fenilalanina (aminoácido que se encuentra en las proteínas naturales). En proteínas animales (carne, pescado, leche y huevos) y cereales, 1 gramo de proteína proporcionará aproximadamente 50 mg de fenilalanina. Las proteínas animales y de cereales contienen alrededor del 5 % de fenilalanina. El contenido de fenilalanina de estos alimentos se puede estimar a partir de la proteína del alimento etiquetado, sin conocer el contenido de fenilalanina.

Las frutas y verduras suelen tener un contenido inferior y más variable de fenilalanina, entre 20 a 40 mg/1 g de proteína. Por ello, el contenido de fenilalanina de frutas y verduras no se puede calcular con precisión a partir de la etiqueta. Las excepciones incluyen las espinacas, guisantes, algas, col rizada y maíz dulce que tienen una proporción más alta de fenilalanina/proteína.

La tolerancia a la fenilalanina

Es la cantidad de fenilalanina que puede ser consumido por una persona con PKU para mantener la concentración de fenilalanina en sangre dentro del rango recomendado: 120 a 360 μmol/L para niños de hasta 12 años y mujeres en una dieta previa a la concepción o embarazadas; y 120 a 600 μmol/L para pacientes de 12 años o mayores.

La cantidad de fenilalanina de la dieta tolerada variará dependiendo de la severidad de la PKU (las personas con PKU leve o moderada tolerarán más proteínas), la dosis, el cumplimiento y la distribución diaria del sustituto proteico, o si el paciente es tratado con sapropterina o Pegvaliasa para (pacientes de 16 años o mayores). También está influenciada por el crecimiento, el embarazo y el estado catabólico durante la enfermedad.

Establecimiento de la tolerancia máxima a la fenilalanina

La tolerancia inicial a la fenilalanina se establece en la primera infancia, con la cantidad de leche materna o fórmula infantil ingeridos y los niveles de fenilalanina en sangre. Posteriormente, la ingesta de fenilalanina se ajusta (aumenta/disminuye) cuando los niveles de fenilalanina en la sangre están fuera de los valores recomendados.

En la práctica, se ingiere la máxima cantidad de fenilalanina de acuerdo con la tolerancia individual. Cuanta más fenilalanina se tolere, más aceptable será la dieta y facilitará la práctica y carga social que exige la dieta. Además, cuanta más proteína natural, se aportarán más beneficios nutricionales. Fisiológicamente, los nutrientes naturales son utilizados más eficientemente.

La única forma precisa de calcular la tolerancia es realizar una sobrecarga de fenilalanina.

Los cambios en la dieta siempre deben hacerse bajo la supervisión de un dietista o médico metabólico.

Cálculo de la fenilalanina en la dieta

A todas las personas con PKU se les debe asignar una dosis diaria de fenilalanina de acuerdo con su tolerancia individual a la fenilalanina/proteínas. Hay diferentes formas de calcular la ingesta de fenilalanina/proteína y existe poca evidencia para demostrar cuál es el mejor método.

La ingesta de fenilalanina/proteína puede calcularse por gramos de proteína o miligramos de fenilalanina. En toda Europa, los profesionales de la salud pueden utilizar uno de los cinco sistemas para calcular la cantidad de fenilalanina consumida cada día y todos los sistemas logran un control aceptable de la fenilalanina en sangre. En todos los sistemas, las frutas y verduras (excepto aquellas que contienen una fenilalanina mayor o igual a 75 mg/100 g) se pueden administrar sin estimar su contenido individual de fenilalanina (se pueden excluir del cálculo). Una excepción son las patatas, aunque su contenido mayor o igual a 75 mg/100 g, la cantidad potencial que se puede comer cada día es alta, por lo que se deben incluir en el cálculo.

Los cinco sistemas para calcular la ingesta de fenilalanina son:

1. Sistema de intercambio de fenilalanina (por ejemplo, 50, 25, 20 mg de fenilalanina).
2. Intercambios de 1 gramo de proteína.
3. Intercambios de 1 gramo de proteína (pero usando el análisis de fenilalanina de frutas y hortalizas y el cálculo del peso que aporta 50 mg de fenilalanina).
4. Listas del contenido de fenilalanina de alimentos.
5. Listas del contenido de proteínas de los alimentos.

Alimentos con bajo contenido en proteínas

Proporcionar una ingesta adecuada de energía a partir de alimentos muy bajos en proteínas es esencial para satisfacer las necesidades energéticas y minimizar el catabolismo que puede dar lugar a un mal control de fenilalanina. El mantenimiento de una ingesta normal de energía se logra fomentando: 1) el uso de alimentos comunes que son muy bajos en proteínas y 2) alimentos especiales bajos en proteínas como el pan y pastas (tabla 1).

Hay muchos alimentos que son naturalmente muy bajos en proteínas y que se pueden comer sin calcular: como queso vegano (hecho de aceites y almidón, que contiene proteína menor o igual a 0,5 g/100 g o fenilalanina menor o igual a 25 mg/100 g), mantequilla, margarina, aceites vegetales, almidones bajo en proteínas, (tapioca, arrurruz -almidón obtenido de los rizomas de varias plantas tropicales-, almidón de maíz, harina de mandioca), azúcar, mermeladas y miel.

Aunque todas las frutas y verduras (que contienen una fenilalanina menor o igual a 75 mg/100 g) aportan una pequeña cantidad de fenilalanina, esto generalmente no es suficiente para afectar el control de fenilalanina en sangre. Estas frutas y verduras no se calculan en la ración diaria de fenilalanina y se dan sin restricción. Las patatas son una excepción (tabla 2).

Aunque existe una amplia gama de alimentos especiales bajos en proteínas "a base de almidón", como el pan, harina, pasta y galletas disponibles, los pacientes tienen un acceso variable a estos productos en toda Europa. Por lo general, son costosos si no están financiados por el gobierno/el seguro o los hospitales los suministran. Pueden aportar hasta el 50 % de consumo de energía. Los pacientes que usan sapropterina tienen menos necesidad de alimentos especiales bajos en proteínas.

Sustitutos de proteínas

La provisión de una dosis adecuada de sustituto proteico, generalmente a base de suplementos de aminoácidos exentos de fenilalanina, es esencial para promover el crecimiento normal, prevenir la deficiencia de proteínas, proporcionar una fuente de tirosina y ayudar a optimizar el control de la fenilalanina en sangre¹. Para las personas con PKU clásica, es probable que el sustituto proteico suministre al menos el 75 % del requerimiento diario de nitrógeno.

Las directrices europeas sobre PKU recomiendan que la ingesta total de proteínas aporte un 40 % más que los niveles recomendados por la FAO/OMS/UNU¹, aunque estos valores no están confirmados por la investigación. Esta cantidad mayor compensa la absorción ineficaz de proteína natural/intacta (principalmente de origen vegetal), la mala utilización de L-aminoácidos y consumo de energía subóptimo.

Distribución horaria de la ingesta de sustitutos proteicos

Se aconseja dar el sustituto proteico en pequeñas dosis frecuentes, 3-4 veces uniformemente a lo largo del día, en lugar de una o dos veces al día. Debe tomarse junto con proteína natural y una fuente de carbohidratos.

Tipos de sustituto proteico

Los sustitutos de proteínas están en forma de aminoácidos en polvo, cápsulas, tabletas, barras y líquidos y pueden contener carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales añadidos.

La adherencia al sustituto proteico es un problema y es importante que se ofrezcan diferentes opciones según la edad, tipos y presentaciones nutricionalmente apropiados.

Administración de sustituto proteico

• Los sustitutos de proteínas a base de aminoácidos tienen una alto osmolalidad (es la concentración de una solución expresada como el número total de partículas de soluto/kg). Los productos con alta osmolalidad pueden causar un retraso en el vaciado gástrico y causar diarrea. Por lo tanto, se recomienda agua adicional con cada dosis de sustituto de proteína.
• La tirosina es hidrófoba y forma una capa insoluble en la parte superior de la solución, por lo que se recomienda agitar para conseguir una mezcla homogénea.
• Idealmente, todos los sustitutos proteicos deben prepararse inmediatamente antes de su uso. Algunas preparaciones contienen almidón que se espesa con el tiempo.
• Revisar las fechas de caducidad y guardar en lugar fresco.

Glicomacropéptido de caseína (CGMP)

Es una proteína con bajo contenido de fenilalanina que se utiliza como sustituto proteico en la PKU. Es un subproducto del suero de queso y, aunque teóricamente está exenta de fenilalanina, debido al proceso de extracción, queda algo de fenilalanina residual en el producto fabricado.

Sustitutos de proteínas CGMP (± vitaminas y minerales) están disponibles en presentaciones en polvo, líquido y barra. Proporciona 1,8 mg de fenilalanina por cada gramo de proteína equivalente.

Las directrices europeas sobre PKU exigen pruebas adicionales antes de dar recomendaciones prácticas sobre el uso de CGMP en PKU.

Contenido de aspartamo en alimentos/bebidas

El aspartamo (E951) es un edulcorante artificial y el 56 % del mismo se convierte en fenilalanina libre y, por lo tanto, debe excluirse de una dieta baja en fenilalanina. Se agrega como edulcorante a bebidas, chicles, dulces, postres, gelatinas, etc. Aunque el aspartamo siempre debe incluirse en las etiquetas de los alimentos, la cantidad de fenilalanina que contiene no se revela.

El aspartamo se agrega a algunos medicamentos como edulcorante.

Puntos clave para una dieta equilibrada con PKU (fig. 1)

Una dieta equilibrada para una persona con PKU debe consistir en:

• Tomar la dosis prescrita de sustituto proteico dividido en al menos tres dosis iguales repartidas durante el día. El sustituto proteico suele estar complementado con todas las vitaminas, minerales y ácidos grasos de cadena larga para cubrir los requerimientos nutricionales. Si no es así, se debe proporcionar suplementos. Si la adherencia al sustituto proteico es pobre, es posible que se requieran vitaminas y minerales adicionales y el estado nutricional bioquímico debe ser cuidadosamente monitorizado, particularmente la vitamina B12.
• La ingesta de fenilalanina debe dividirse a lo largo del día.
• Fomentar el consumo de frutas y verduras con una fenilalanina menor o igual a 75 mg/100 g.
• Fomentar los alimentos especiales bajos en proteínas, como el pan y pasta en la mayoría de las comidas para proporcionar calorías, ayudar a la saciedad y variedad.
• Fomentar agua adicional con sustituto de proteína.
• Controlar los niveles de fenilalanina en sangre con regularidad, a la misma hora del día, pero preferiblemente en ayunas.
• Acudir al dentista anualmente y mantener buenas prácticas de higiene bucal.

Cuidado dental

Una dieta baja en fenilalanina implica comer una ingesta relativamente alta de carbohidratos con un sustituto de proteína libre de fenilalanina que es ácido y endulzado, tomado de tres a cuatro veces al día.

Para ayudar a prevenir problemas dentales en la PKU, es importante:

• Enjuagar la boca con agua después de tomar el sustituto de proteínas.
• Beber agua en lugar de zumos durante todo el día.
• Usar una pasta de dientes que contenga flúor.
• Fomentar una buena rutina de salud dental.
• Programar chequeos regulares con un dentista desde una edad temprana.
• Después de los 6 meses de edad, las bebidas para bebés deben ofrecerse en una taza, no biberón.
• No se deben agregar zumos o bebidas azucaradas a biberones para bebés; los sustitutos de proteínas no deben ser agregados a los biberones para bebés mayores de 1 año. Los bebés no deben dormir con un biberón en su boca.
• Los alimentos dulces y los jugos se deben limitar solo a la hora de comer. Evite el uso de chupetes a mayores de 12 meses de edad.

Interpretación de los niveles de fenilalanina en sangre y potencial ajuste dietético

Entre las causas de niveles elevados de fenilalanina en sangre se encuentran:

• Fiebre, infección, trauma.
• Exceso de ingesta de proteínas naturales.
• Inadecuada ingesta de sustituto proteico.
• Prescripción incorrecta de sustituto proteico.
• Baja ingesta de energía/pérdida de peso/catabolismo.

Entre las causas de bajos niveles de fenilalanina en sangre se encuentran:

• Inadecuada ingesta de proteínas naturales.
• Fase anabólica, después de una infección intercurrente.
• Crecimiento acelerado como la pubertad.
• Ingesta excesiva de sustituto proteico infantil o consumo de sustituto proteico durante la noche.

Es mejor monitorizar/observar grandes tendencias de elevación/descenso de fenilalanina en sangre antes de aumentar/disminuir la ingesta de proteínas naturales/fenilalanina.

Manejo durante la enfermedad

Durante la enfermedad son comunes la falta de apetito y la baja ingesta de energía. Esto da lugar a una alta concentración de fenilalanina en sangre debido al catabolismo (descomposición de proteínas). Entre las medidas a tomar se aconseja:

• El mantenimiento de la ingesta de sustitutos de proteínas es esencial para ayudar a minimizar el catabolismo durante la enfermedad.
• Es mejor dar los sustitutos de proteínas en dosis menores y más frecuentes a lo largo del día.
• El sustituto de proteínas administrado cuando hay una temperatura alta puede provocar vómitos. Es siempre mejor administrar sustituto proteico cuando la temperatura alta esté controlada, después de la administración de medicación antipirética.
• Estimular la ingesta frecuente de bebidas ricas en hidratos de carbono o solución de polímeros de glucosa.
• Si solo se trata con dieta, no hay necesidad de omitir las proteínas naturales. En la práctica, la reducción del apetito conduce a una menor ingesta de proteínas naturales.
• Si toma sapropterina (y tratamiento dietético), el consejo es el mismo.
• Todos los medicamentos específicos deben continuarse durante la enfermedad.
• Los medicamentos deben estar libres de aspartamo.
• Continuar con sapropterina si se prescribe.
• Antibióticos, si se requieren (sin aspartamo si es posible).
• Medicamentos antipiréticos (sin aspartamo si es posible): según sea necesario para altas temperaturas.

Alimentación infantil

Lactantes con fenilalanina en sangre mayor de 360 μmol/L en el momento del diagnóstico se tratan con una dieta baja en fenilalanina. Esto implica reducir la ingesta de proteínas naturales dando menos leche materna o fórmula infantil estándar en combinación con una fórmula infantil sin fenilalanina.

En los bebés con fenilalanina al diagnóstico mayor de 1.000 μmol/L debe administrarse únicamente fórmula infantil sin fenilalanina hasta niveles de fenilalanina en sangre menor de 1.000 μmol/L.

En los recién nacidos a término que toman solo la fórmula, acostumbran a reducirse las concentraciones de fenilalanina en sangre en alrededor de 400 μmol/L cada día; el número de días con una fórmula sin fenilalanina debe limitarse para evitar la deficiencia de fenilalanina.

Lactancia materna

Las directrices europeas sobre PKU recomiendan la leche materna con preferencia al uso de fórmula infantil estándar como fuente de fenilalanina. Se logra un control de fenilalanina en sangre, con crecimiento y aumento de peso aceptables, siempre que se administre junto con una fórmula infantil exenta de fenilalanina.

La leche materna tiene muchas ventajas en comparación con la fórmula infantil estándar:

• Tiene un contenido bajo en fenilalanina (46 mg/100 ml) y contiene ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga como el ácido docosahexaenoico.
• La lactancia materna a demanda ayuda a establecer un buen vínculo entre la madre y el bebé.
• La lactancia materna a demanda le da a la madre un cierto control sobre el proceso de alimentación.
• La lactancia materna a demanda es conveniente y reduce el número de biberones necesarios.

El método de lactancia materna más ampliamente descrito se basa en administrar un volumen medido de fórmula infantil sin fenilalanina antes de cada lactancia materna. Esto reduce el apetito del bebé y, por lo tanto, la succión, lo que reduce la cantidad de leche materna tomada y la ingesta de fenilalanina. La mayoría de los bebés toman de 6 a 8 tomas/día de fórmula infantil sin fenilalanina antes de la leche materna.

Las concentraciones de fenilalanina en sangre deben revisarse dos veces por semana hasta que se hayan estabilizado. El bebé requiere control semanal del peso durante al menos las primeras 6 semanas. Idealmente, la lactancia materna debe continuar a largo plazo.

Lactancia artificial (biberón)

Cuando se usa fórmula infantil estándar como fuente de fenilalanina, se administra en combinación con fórmula infantil sin fenilalanina. Como punto de partida se administran 50 mg/kg de fórmula infantil estándar y luego se ajusta la dosis de acuerdo con los niveles de fenilalanina en sangre. La cantidad de fórmula infantil diaria se divide entre 6 y 7 tomas. El resto de requerimiento de fluidos lo proporciona la fórmula sin fenilalanina.

Tradicionalmente, se recomienda administrar primero la fórmula estándar para garantizar la ingesta correcta de fenilalanina, seguida del sustituto proteico sin fenilalanina, según el apetito. Alternativamente, el volumen calculado de fórmula infantil normal se puede mezclar con la fórmula sin fenilalanina.

Destete

Los alimentos sólidos se introducen entre las 17 y las 26 semanas de edad (un poco antes de las 26 semanas para la población general). En la PKU, el destete es similar al de los niños sin PKU. Los primeros alimentos más comunes son las frutas y verduras que contienen fenilalanina igual o menos de 75 mg/100 g (manzana, pera, zanahoria, calabaza, boniato). Inicialmente, estos se ofrecen una vez al día. Muchos alimentos de destete bajos en proteínas también son poco energéticos por lo que la energía debe aumentarse mediante la adición de leche baja en proteínas, aceite, mantequilla, margarina, crema vegetal o cereales bajos en proteínas. Los alimentos de destete se aumentan gradualmente hasta 3 veces al día.

Progresivamente, se introducen cantidades medidas de alimentos proteicos para reemplazar la leche materna o artificial. Los alimentos como puré de patata, guisantes, yogur o bizcochos, arroz/cereales para bebés o vegetales de destete en frascos o latas son útiles para intercambiar alimentos con proteínas naturales. Se introducen alimentos con más textura de 6 a 8 meses. Se puede dar un vaso de agua (con vaso especial) a los 7 meses de edad.

A partir de los 6 meses se debe introducir un sustituto proteico más concentrado o sustituto proteico de segunda etapa.

Desde los 9 meses, platos de pasta bajos en proteínas (macarrones con salsa de queso, ambos bajos en proteínas), bocadillos elaborados con pan y queso bajos en proteínas, hamburguesas bajas en proteínas picadas o salchichas con verduras al horno o carne picada baja en proteínas (hecha con champiñones finamente picados) servidos con puré de patata y verduras son alimentos adecuados.

Comportamiento alimentario en niños pequeños

Los problemas de alimentación son comunes en los niños pequeños con PKU. Los principales problemas incluyen la lentitud para alimentarse, falta de apetito y una variedad limitada de alimentos consumidos. Se han descrito muchas dificultades con la administración del sustituto proteico en niños pequeños. Las causas podrían ser:

• Algunos de los sustitutos proteicos comunes proporcionan hasta un 25 % de las necesidades energéticas de un niño de 1 a 3 años. Los padres pueden intentar persuadirlos para que coman, aunque no tengan hambre.
• Los padres pueden estar muy ansiosos por asegurarse de que sus hijos ingieran toda la dosis de fenilalanina, lo que lleva a un exceso de atención y que da lugar a un rechazo repetido de los alimentos. El hecho de que los padres fuercen la alimentación puede causar una situación desagradable a la hora de comer.
• Los padres pueden preparar dos tipos de comida familiar, y esto puede conducir a horas de comida para niños con PKU, que tienen un efecto negativo sobre el apetito.
• La dificultad para administrar el sustituto proteico ocasiona comportamientos negativos, tales como llorar, gritar, atragantarse, vomitar y derramar deliberadamente el sustituto proteico, comunes en este grupo de edad.
• La neofobia alimentaria es común en niños con PKU, que rechazan alimentos nuevos y prefieren los familiares. Esto puede estar asociado con falta de exposición a una amplia variedad de alimentos en el período de destete, miedo a comer alimentos inadecuados, o asociaciones desagradables con el sustituto proteico.

Estrategias para mejorar los problemas de alimentación en los niños con fenilcetonuria

Consejos útiles para la administración de sustitutos proteicos en niños

Más información en Guía Metabólica:

• Fenilcetonuria (PKU)
• Fenilcetonuria (PKU) materna
• Guía clínica europea para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con fenilcetonuria