Manejo nutricional de la deficiencia de VLCAD: Pauta basada en la evidencia y el consenso

La deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga (VLCAD) es un trastorno metabólico hereditario de la β-oxidación de los ácidos grasos causada por mutaciones (cambios genéticos) en el gen ACADVL.

La enzima VLCAD cataliza el paso inicial de la β-oxidación mitocondrial de ácidos grasos de cadena larga, con longitudes de cadena de 14 a 20 carbonos.

¿Qué consecuencias tiene la deficiencia de VLCAD?

En la deficiencia de VLCAD, los ácidos grasos de cadena larga no se pueden metabolizar correctamente, lo que puede provocar crisis metabólicas debido a la falta de un aporte energético adecuado. Además, los ácidos grasos de cadena larga y sus derivados potencialmente tóxicos se acumulan y pueden provocar daños en los tejidos cardíaco, hepático y muscular.

Aun cuando la presentación clínica muestra un espectro continuo, se distinguen tres fenotipos: grave, moderado y leve (ver figura).

La prevalencia de esta enfermedad, que ha aumentado en las últimas décadas al introducir el cribado neonatal, es de 1:30 000 recién nacidos.

¿Tiene tratamiento la deficiencia de VLCAD?

Las estrategias de tratamiento se basan en prevenir los episodios catabólicos proporcionando suficiente energía, evitando el ayuno excesivo, especialmente durante la enfermedad, y modificando la composición de grasas de la dieta.

La terapia nutricional se debe adaptar a la gravedad del trastorno, pero generalmente incluye restringir la ingesta de ácidos grasos de cadena larga (LCF) y complementar con triglicéridos de cadena media (MCT).

Los objetivos de la terapia nutricional son minimizar la producción de metabolitos anormales de ácidos grasos y proporcionar una fuente de energía, como MCT, para evitar el bloqueo enzimático en la β-oxidación, evitando así la dependencia de las reservas y la producción de glucosa y de cetonas como fuentes de energía.

¿Qué objetivo tiene establecer una pauta de seguimiento?

Los objetivos de esta pauta son optimizar el manejo nutricional de los individuos afectados y reducir la incertidumbre y variabilidad en la práctica clínica mediante la revisión de la investigación, el desarrollo de directrices y la dirección de la investigación futura.

¿Qué tópicos se han considerado para establecer la pauta de seguimiento?

Se han tenido en cuenta seis tópicos: ​​recomendaciones de nutrición para el individuo con VLCAD no descompensado, manejo durante las enfermedades, suplementación, monitorización, actividad física y manejo durante la menstruación, el embarazo, parto, postparto.

1. Recomendaciones nutricionales del niño no descompensado

Para los recién nacidos con sospecha de VLCAD (cribaje neonatal), se debe tomar la precaución de evitar el ayuno mientras se espera la confirmación del diagnóstico.

Se debe considerar la edad, la gravedad de la enfermedad y la historia clínica al establecer recetas nutricionales para la composición de grasas de la dieta.

Con la implementación a gran escala del cribaje neonatal y el estudio genético, el número de casos de VLCAD confirmado ha aumentado enormemente, incluidos muchos individuos con formas más leves del trastorno, algunos de los cuales pueden no presentar nunca complicaciones clínicas.

La capacidad de determinar si un recién nacido asintomático con un diagnóstico confirmado de VLCAD seguirá siendo clínicamente sano durante toda la vida y, por lo tanto, no requerirá ninguna modificación del tratamiento, continúa mejorando con los avances en la correlación fenotipo/genotipo. Por ello, varias recomendaciones reflejan un cambio de las prácticas anteriores más restrictivas, necesarias para los pacientes con VLCAD grave.

Fuentes adicionales de ácidos grasos esenciales (EFA)

Se debe considerar la edad, la restricción dietética de ácidos grasos de cadena larga (LCF) y los perfiles de ácidos grasos en plasma o glóbulos rojos para determinar si se requieren fuentes adicionales de ácidos grasos esenciales (EFA):

• Para los bebés que requieren restricción de LCF y suplementos de MCT, se sugiere una fórmula que proporcione ácido araquidónico y docosahexaenoico (DHA) para prevenir la deficiencia de EFA.
• Si se requieren fuentes adicionales de EFA para normalizar los perfiles de ácidos grasos, deben agregarse a la dieta fuentes dietéticas, incluidos aceites con concentraciones más altas de ácido linoleico y linolénico.
• Ajustar la ingesta de ácido linoleico entre el 3 y el 6% de la energía total y el ácido linolénico entre el 0,5 y el 1,2% de la energía total para normalizar los perfiles de EFA en plasma o glóbulos rojos.
• Considerar la suplementación con DHA si no se pueden lograr las concentraciones normales de DHA en plasma o glóbulos rojos modificando la dieta. Si se requiere un suplemento de DHA, las dosis apropiadas incluyen 60 mg/día para bebés y niños pequeños y 100 mg/día para grupos de mayor edad.

Ácidos grasos (AG) recomendados (totales, de cadena larga -LCF- y de cadena media -MCF-) y energía para pacientes con VLCAD es buen estado.

Pauta de ayuno

• La suplementación con maicena al acostarse no está indicada en el tratamiento de VLCAD ya que no es probable que se desarrolle hipoglucemia cuando un individuo es asintomático, pero se debe evitar períodos excesivos de ayuno y satisfacer las necesidades energéticas. Después de los 4 años desaparece el riesgo de hipoglucemia nocturna.
• Para cumplir con las pautas de ayuno y prevenir el catabolismo en niños y adultos, considere agregar un refrigerio a la hora de acostarse (carbohidratos complejos). En fenotipos severos que no toleran tiempos de ayuno prolongados, se debe considerar una alimentación enteral (sonda nasogástrica o gastrostomía) durante la noche cuando un refrigerio a la hora de dormir no sea suficiente.

2. Tratamiento nutricional durante la enfermedad

En general, durante la enfermedad se debe ajustar la composición de la dieta de acuerdo con la gravedad de los síntomas actuales:

• Para los pacientes que anteriormente estaban asintomáticos pero que desarrollaron complicaciones, restringir los LCF de acuerdo con la gravedad de los síntomas actuales.
• Si presentan rabdomiólisis aguda, aumentar los carbohidratos (orales o intravenosos) como fuente de energía.

Para todas los pacientes con VLCAD, se deben emplear estrategias para prevenir las condiciones que pueden conducir a una descompensación metabólica:

• Evitar el ayuno prolongado y satisfacer las necesidades energéticas.
• Animar a las personas asintomáticas a hacer ejercicio físico, según la tolerancia, y a aumentar la ingesta energética antes y durante el ejercicio.
• Colocar sonda en individuos con VLCAD grave que tienen dificultades para alimentarse y son propensos a hospitalizaciones frecuentes debido a una ingesta inadecuada de energía.
• No usar glucómetros caseros para controlar la gravedad de los síntomas clínicos, ya que no es probable que se produzca hipoglucemia como síntoma de descompensación.
• Proporcionar a los cuidadores una carta de emergencia para que la utilicen cuando busquen atención médica urgente.

Para una persona con VLCAD que tiene una enfermedad leve tratada en casa, en consulta con el equipo médico:

• Alimentación frecuente y alta en carbohidratos (polímeros de glucosa o carbohidratos simples o complejos) e ingesta energética habitual para prevenir el catabolismo.
• Disminuir la duración del ayuno.

Para las personas con VLCAD que están hospitalizadas por enfermedad (independientemente de la causa), en consulta con el equipo médico:

• Proporcionar un mínimo de dextrosa intravenosa al 10% con electrolitos a una velocidad de al menos 1,5 veces los líquidos de mantenimiento (equivalente a una velocidad de infusión de glucosa de 8 mg / kg / min) si la persona no puede consumir la energía adecuada.
• Evite el uso de L-carnitina en enfermedades agudas.
• Considerar la colocación de una vía central para mejorar el acceso en personas con cardiomiopatía grave que requieren hospitalizaciones frecuentes.
• Evitar la administración de lípidos intravenosos; sin embargo, después de 7 días se debe proporcionar una fuente de ácidos grasos esenciales.

3. Uso de suplementos

• En un individuo asintomático, la suplementación con L-carnitina puede no ser necesaria, a menos que la concentración de carnitina libre sea <10 μmol / L. Si es baja, considerar una dosis inicial de L-carnitina de 10 a 25 mg / kg / día y adaptar según la monitorización de laboratorio.
• El triheptanoato (C7) está disponible solo en ensayos clínicos o como un nuevo fármaco en investigación; por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones para su uso general en VLCAD en este momento.
• Los bezafibratos son un tratamiento experimental para VLCAD y no deben usarse fuera de un ensayo clínico.
• No hay evidencia suficiente sobre la efectividad de CoQ10 u otros suplementos vitamínicos en VLCAD; por lo tanto, no se pueden hacer recomendaciones para su uso en este momento.

4. Monitorización

• Realizar evaluaciones nutricionales (historial dietético, análisis de nutrientes, habilidades y horarios de alimentación, antropometría/crecimiento, nivel de actividad y hallazgos físicos relacionados con la nutrición) para determinar la adherencia y la adecuación nutricional de una prescripción dietética.
• Evaluar pruebas de confirmación (perfil de acilcarnitinas plasmáticas, pruebas genéticas, pruebas enzimáticas), ya que puede sugerir la gravedad del trastorno y puede ser útil para orientar el manejo temprano de la nutrición.
• Pruebas adicionales, cuando lo indiquen circunstancias especiales, que puede incluir un panel metabólico integral, perfil de acilcarnitinas, ácidos grasos esenciales, vitaminas liposolubles, monitorización cardíaca y otros marcadores bioquímicos.

5. Actividad física

• Las personas con VLCAD deberían participar en la actividad física normal para su edad, según la toleren, con el apoyo energético adecuado. Algunas personas pueden necesitar limitaciones de la duración y la intensidad del ejercicio.
• Proporcionar MCT como fuente de energía 20 minutos antes del ejercicio y ajustar la dosis (rango de 0,1 a 0,3 g/kg de peso corporal total o 0,25 a 0,5 g/kg basado en masa corporal magra) para mejorar la tolerancia al ejercicio para aquellos que no toleran la actividad física.
• Aconsejar a las personas con VLCAD sobre las necesidades adecuadas de líquidos para la actividad física.
• En el caso de niños con dificultades en ingerir MCT (por ejemplo, si deben tomar 10ml MCT, 20 min antes del ejercicio) pueden usar también los módulos de carbohidratos, que son más fáciles de ingerir o simplemente pautas dietéticas (tipo snack extra antes del deporte). Para después del ejercicio, les recomendamos maicena con algún azúcar natural más rápido como fruta y luego maicena con agua (0,1 gr por kg). Hay distintas formas de reponer o de prever el déficit energético. En estos casos, lo mejor es consultar con su dietista-nutricionista para que adapte las pautas en función del niño.

6. Menstruación, embarazo, parto y postparto

• Monitorizar a las mujeres jóvenes para detectar eventos de rabdomiólisis durante el período premenárquico y brindar atención y apoyo.
• Desarrollar un plan con el equipo metabólico y obstétrico para la planificación, las precauciones y la monitorización del embarazo. El plan debe incluir el método de parto, el manejo del dolor y los protocolos de emergencia.
• Proporcionar orientación nutricional y fomentar la adherencia a la dieta durante todo el embarazo para apoyar un embarazo sano y prevenir complicaciones como la rabdomiólisis. Las recomendaciones nutricionales deben incluir una dieta alta en carbohidratos, baja en LCF con suplementos de MCT, reposición de los déficits de carnitina y evitar el ayuno. Siga otras recomendaciones de embarazo normal para las necesidades de energía y proteínas, suplementos de vitaminas / minerales y aumento de peso.
• Monitorizar y tratar agresivamente las enfermedades relacionadas con el embarazo y la rabdomiólisis.
• Desarrollar un plan con el equipo metabólico y obstétrico para minimizar el catabolismo durante el trabajo de parto y el parto. Esto incluye prevenir el ayuno, proporcionar soporte intravenoso continuo (dextrosa al 10% con electrolitos adecuados en 1 a 1,5 veces el mantenimiento), administrar la medicación y monitorizar los valores de laboratorio, si la madre está amamantando. Vigilar de cerca los signos de descompensación, rabdomiólisis y complicaciones cardíacas hasta 8 semanas después del parto y mientras la mujer esté amamantando.

Monitorización del tratamiento nutricional del paciente con VLCAD no descompensado